عفونتهای قارچی پوست از شایع‌ترین مشکلاتی هستند که پزشک در هر سطحی از مراقبت با آن‌ها روبه‌رو میشود؛ از درماتوفیتوز سطحی در جمعیت عمومی گرفته تا کاندیدیازیس مخاطی‌جلدی در بیماران دچار نقص ایمنی. تشخیص اغلب بالینی است، اما اشتباه در افتراق از سایر درماتوزها — نظیر پسوریازیس یا اگزما — به تجویز نادرست و تأخیر درمانی می‌انجامد. شناخت الگوی بالینی هر گروه و انتخاب داروی مناسب، محور این مونوگراف است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
درماتومیکوزیس (Dermatomycosis) یکی از شایع‌ترین بیماری‌های پوستی در سراسر جهان است. شیوع جهانی درماتوفیتوز حدود ۲۰ تا ۲۵ درصد جمعیت تخمین زده میشود. در مناطق گرم و مرطوب، گرما، رطوبت، و تراکم جمعیتی این رقم را بالاتر می‌برند. عوامل خطر اصلی عبارتند از: تعریق مزمن، نقص ایمنی، دیابت کنترل‌نشده، مصرف طولانی کورتیکواستروئید یا آنتی‌بیوتیک‌های طیف وسیع، تماس با حیوانات اهلی، و استفاده مشترک از تجهیزات بهداشتی. شیوع اونیکومایکوزیس به‌تنهایی در بزرگسالان بالای ۶۰ سال به ۳۰ درصد می‌رسد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
سه جنس اصلی درماتوفیت — Trichophyton، Microsporum، و Epidermophyton — عامل بیش از ۹۰ درصد عفونتهای قارچی پوست، مو، و ناخن هستند. این قارچ‌ها با ترشح پروتئازهای کراتینولیتیک به لایه شاخی (Stratum corneum) نفوذ کرده، بدون تهاجم به درم، پاسخ التهابی موضعی برمی‌انگیزند. Candida albicans در شرایط مساعد — ماسراسیون، دیابت، یا درمان ایمونوساپرسیو — به فرم هایفال (Hyphal) تبدیل شده، چین‌های پوستی و مخاط را مستعمره می‌سازد. Malassezia furfur عامل تینهآ ورسیکالر است و با تولید اسیدهای دی‌کربوکسیلیک، سنتز ملانین در ملانوسیت‌های مجاور را مختل می‌کند و نمای هایپو یا هایپرپیگمانته ایجاد می‌کند.
۳تظاهرات بالینی
الگوی بالینی به محل آناتومیک، عامل، و وضعیت ایمنی بیمار بستگی دارد:
- تینهآ کورپوریس: پلاک حلقوی با حاشیه فعال اریتماتو، خارشی، و مرکز فروکش‌کرده روی تنه یا اندام‌ها.
- تینهآ پدیس: ماسراسیون و فیشور بین‌انگشتی (فرم شایع)، یا وزیکول‌های دردناک کف پا (فرم وزیکولار)، یا کراتوز弥漫 (فرم موکاسنی).
- تینهآ کاپیتیس: آلوپسی کانونی با شکستن تار مو از سطح پوست در کودکان؛ در موارد شدید کرون (Kerion) با التهاب چرکی دردناک شکل می‌گیرد.
- اونیکومایکوزیس: ضخامت، زردی، و جدا شدن ناخن از بستر (اونیکولیز)، عمدتاً از انتهای ناخن شروع میشود.
- کاندیدیازیس اینترتریگینوز: اریتم با ساتلیت‌های پاپولوپوستولار در چین‌های پوستی زیر پستان، کشاله ران، و ناحیه بین‌انگشتی.
- تینهآ ورسیکالر: ماکول‌های هایپوپیگمانته یا قهوه‌ای با پوسته‌ریزی ظریف، عمدتاً روی تنه و شانه‌ها.
نکته بالینی: در تینهآ کاپیتیس با ظاهر کرون، شروع فوری درمان سیستمیک — حتی پیش از دریافت نتیجه کشت — ضروری است؛ تأخیر می‌تواند به آلوپسی سیکاتریسیل دائمی و غیرقابل‌برگشت بیانجامد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص در اغلب موارد بالینی است، اما تأیید آزمایشگاهی از تجویز نادرست جلوگیری می‌کند. آزمون KOH (پتاسیم هیدروکسید ۱۰–۲۰٪) روی تراشه پوست، ناخن، یا ریشه مو ساده‌ترین روش تأیید است: مشاهده هایفه‌های شاخه‌دار یا آرتروکونیدی در میکروسکوپ نوری کافی است. چراغ وود (Wood's lamp) برخی گونه‌های Microsporum را با فلورسانس سبز و اریترازما را با فلورسانس مرجانی قرمز آشکار می‌سازد. کشت روی محیط Sabouraud در موارد مقاوم یا اونیکومایکوزیس برای شناسایی دقیق گونه توصیه میشود.
| روش تشخیصی | کاربرد اصلی | نکته |
|---|---|---|
| KOH مستقیم | تأیید سریع همه انواع | حساسیت ۷۰–۸۰٪؛ سریع و ارزان |
| کشت Sabouraud | شناسایی گونه | استاندارد طلایی؛ ۲–۴ هفته زمان نیاز دارد |
| Wood's lamp | Microsporum، اریترازما | فقط گونه‌های محدودی فلورسانت هستند |
| بیوپسی + رنگ PAS | موارد مبهم یا عمیق | حساسیت بالا برای هایفه‌های بافتی |
PCR در مراکز مرجع برای موارد مقاوم یا مشکوک به گونه غیرمعمول کاربرد دارد.
۵تشخیص‌های افتراقی
- پسوریازیس: پلاک نقره‌ای با Auspitz sign مثبت؛ KOH منفی؛ ناخن‌ها دچار چاله‌های ریز (Pitting) هستند.
- اگزمای تماسی: سابقه مواجهه با محرک؛ خارش شدید؛ فاقد حاشیه فعال مشخص.
- پیتیریازیس روزه: پلاک مادر اولیه بزرگ، توزیع درخت کریسمس روی تنه؛ خودبه‌خود بهبود می‌یابد.
- ویتیلیگو: دپیگمانتاسیون کامل بدون پوسته؛ برخلاف هایپوپیگمانتاسیون ناقص ورسیکالر.
- اریترازما: عامل باکتریایی (Corynebacterium minutissimum)؛ فلورسانس مرجانی‌رنگ زیر Wood's lamp؛ به اریترومایسین یا کلاریترومایسین پاسخ می‌دهد، نه به ضدقارچ.
۶تدبیر درمانی
درمان موضعی برای عفونتهای سطحی محدود انتخاب اول است:
- کلوتریمازول ۱٪، ترباینافین ۱٪، یا اکسیکونازول کرم — دو بار در روز، ۲ تا ۴ هفته.
- سلنیوم سولفاید ۲.۵٪ یا کتوکونازول شامپو — برای تینهآ ورسیکالر، شستشو پس از ۱۰ دقیقه.
درمان سیستمیک در تینهآ کاپیتیس، اونیکومایکوزیس، و عفونتهای گسترده یا مقاوم ضروری است:
| نشانه | دارو | دوز و مدت |
|---|---|---|
| تینهآ کاپیتیس (کودک) | گریزئوفولوین | ۲۰–۲۵ mg/kg/day × ۶–۸ هفته |
| تینهآ کاپیتیس (بزرگسال) | ترباینافین خوراکی | ۲۵۰ mg/day × ۴–۶ هفته |
| اونیکومایکوزیس ناخن پا | ترباینافین | ۲۵۰ mg/day × ۱۲ هفته |
| اونیکومایکوزیس ناخن دست | ترباینافین | ۲۵۰ mg/day × ۶ هفته |
| کاندیدیازیس مخاطی‌جلدی | فلوکونازول | ۱۵۰ mg تک‌دوز یا ۱۰۰ mg/day × ۷ روز |
| درماتوفیتوز مقاوم یا وسیع | ایتراکونازول | ۱۰۰–۲۰۰ mg/day × ۲–۴ هفته |
در بیماران با بیماری زمینهای، کنترل عامل مستعدکننده — کنترل قند خون، توقف کورتیکواستروئید — بخش جدایی‌ناپذیر درمان است؛ بدون آن، احتمال عود بالاست.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عفونتهای سطحی در بیماران با ایمنی طبیعی با درمان صحیح کاملاً بهبود می‌یابند. اونیکومایکوزیس نرخ عود ۲۰–۲۵ درصدی طی ۳ سال دارد و رعایت بهداشت پا و خشک نگه داشتن کفش از عود جلوگیری می‌کند. سلولیت باکتریایی ثانویه — به‌ویژه در تینهآ پدیس مزمن — عارضه مهمی است که نیاز به آنتی‌بیوتیک سیستمیک دارد. تینهآ کاپیتیس درمان‌نشده ممکن است به آلوپسی سیکاتریسیل دائمی بیانجامد. پیش‌آگهی در بیماران با نقص ایمنی یا دیابت کنترل‌نشده محدودتر است و این گروه نیاز به دوره درمانی طولانی‌تر، پایش کبدی در صورت درمان سیستمیک، و پیگیری دقیق‌تری دارند.