رینوسینوزیت التهاب همزمان مخاط بینی و سینوس‌های پارانازال است که شایع‌ترین دلیل مراجعه سرپایی و یکی از پرتجویزترین موارد آنتیبیوتیک به شمار می‌رود. در اغلب موارد منشأ ویروسی است و درمان ضدمیکروبی توجیهی ندارد؛ از این رو تمایز دقیق بین انواع ویروسی و باکتریایی، هسته اصلی تصمیم‌گیری بالینی است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
رینوسینوزیت بر اساس مدت علائم تقسیم میشود: حاد (کمتر از ۴ هفته)، ساب‌اکیوت (۴ تا ۱۲ هفته) و مزمن — که به اختصار CRS (Chronic Rhinosinusitis) نامیده میشود. CRS از نظر پاتولوژیک در دو زیرگروه «با پولیپ» و «بدون پولیپ» طبقه‌بندی میشود که مسیر درمانی متفاوتی دارند.
در سطح جهانی، رینوسینوزیت حاد سالانه یک نفر از هر هفت بزرگسال را مبتلا می‌کند. شیوع CRS در جمعیت عمومی بین ۱۰ تا ۱۵ درصد است. در ایران، آلودگی هوا، گردوغبار فصلی و شیوع بالای رینیت آلرژیک، بار بیماری را در مناطق شهری و صنعتی تشدید می‌کنند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
بیش از ۹۸ درصد موارد حاد ریشه ویروسی دارند (رینوویروس، آنفلوانزا، کروناویروس). عفونت باکتریایی ثانویه — عمدتاً با Streptococcus pneumoniae، Haemophilus influenzae و Moraxella catarrhalis — در کمتر از ۲ درصد موارد رخ می‌دهد.
مکانیسم اصلی، انسداد مجرای استیومئاتال (OMC) است: ادم مخاطی ناشی از عفونت ویروسی یا آلرژی تخلیه سینوس را مختل می‌کند، ترشحات تجمع می‌یابند، فشار اکسیژن افت می‌کند و pH محیط برای رشد باکتری مساعد میشود. در CRS، التهاب مزمن با اختلال در پاک‌سازی موکوسیلیاری (mucociliary clearance) همراه است و در برخی فنوتیپ‌ها تشکیل پولیپ رخ می‌دهد. از عوامل مستعدکننده می‌توان به آلرژی، آسم، نقص ایمنی، انحراف تیغه بینی و مصرف دخانیات اشاره کرد.
۳تظاهرات بالینی
علائم اصلی عبارت‌اند از: احتقان یا انسداد بینی، ترشح قدامی یا خلفی بینی، درد یا فشار صورت (گونه، پیشانی یا پل بینی) و کاهش حس بویایی. تب در شکل باکتریایی شایع‌تر است.
دو الگو که احتمال منشأ باکتریایی را افزایش می‌دهند:
- Double worsening: بهبود اولیه ۵ تا ۶ روز پس از URTI، سپس بدتر شدن مجدد علائم
- Severe onset: علائم شدید از ابتدا با تب بالای ۳۸.۵°C و ترشح چرکی یکطرفه، یا علائم متوسط که بدون بهبود از ۱۰ روز گذشته‌اند
در CRS، علائم مزمن اما اغلب خفیف‌تر هستند — سردرد مبهم، بوی بد دهان و احساس پری مزمن صورت از تظاهرات شایع‌اند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص در اغلب موارد بالینی است و نیازی به تصویربرداری ندارد. اندیکاسیون‌های تکمیلی عبارت‌اند از:
- CT سینوس‌ها: استاندارد طلایی تصویربرداری — در شک به عارضه، CRS مقاوم، یا ارزیابی قبل از FESS توصیه میشود.
- MRI: در شک به گسترش اینتراکرانیال یا اینتراربیتال ارجح است.
- کشت: از میانه میاتوس (اندوسکوپیک) در شکست درمانی، نقص ایمنی، یا بیمار بستری انجام میشود.
- آزمایشات: CBC و CRP در موارد با شدت بالینی زیاد، ارزیابی بار التهابی را تکمیل می‌کنند.
نکته بالینی: CT سینوس در رینوسینوزیت حاد اغلب گمراهکننده است — کدر شدن سینوس در CT لزوماً دال بر عفونت باکتریایی نیست و در URTI ویروسی ساده هم دیده میشود. تصمیم به آنتیبیوتیک باید بر پایه معیارهای بالینی، نه تصویربرداری صرف، باشد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراق‌دهنده |
|---|---|
| رینیت آلرژیک | ترشح آبکی، عطسه متناوب، آبریزش چشم، ائوزینوفیلی |
| میگرن | درد ضرباندار یکطرفه، تهوع، فوتوفوبی |
| سردرد تنشی | درد فشاری منتشر، بدون علائم بینی |
| نوراژی سه‌قلو | درد الکتریکی حمله‌ای کوتاه، بدون ادم مخاطی |
| تومور بینی یا سینوس | انسداد یکطرفه مقاوم، خون‌ریزی بینی بی‌دلیل |
۶تدبیر درمانی
رینوسینوزیت حاد ویروسی: درمان حمایتی کافی است — شستشوی سالین بینی، NSAID یا استامینوفن برای درد، دکونژستان موضعی حداکثر ۳ تا ۵ روز. آنتیبیوتیک اندیکاسیون ندارد.
رینوسینوزیت باکتریایی حاد (در صورت برقراری معیار بالینی):
- خط اول: آموکسی‌سیلین ۵۰۰ میلی‌گرم خوراکی هر ۸ ساعت، به مدت ۵ تا ۷ روز
- مقاومت بالا یا شکست درمانی: آموکسی‌سیلین-کلاوولانات ۸۷۵/۱۲۵ میلی‌گرم خوراکی هر ۱۲ ساعت، به مدت ۷ روز
- آلرژی به پنی‌سیلین: داکسی‌سایکلین ۱۰۰ میلی‌گرم خوراکی هر ۱۲ ساعت یا کلاریترومایسین ۵۰۰ میلی‌گرم هر ۱۲ ساعت
کورتیکواستروئید داخل بینی (موماتازون ۲ پاف هر سوراخ روزانه، یا فلوتیکازون) به عنوان درمان مکمل، به ویژه در بیماران با زمینه آلرژیک، توصیه میشود.
CRS: شستشوی سالین با حجم بالا پایه درمان است. کورتیکواستروئید داخل بینی درمان اصلی و بلندمدت محسوب میشود. در تشدیدها، دوره کوتاه کورتیکواستروئید خوراکی توجیه دارد. در صورت شکست پس از ۱۲ هفته درمان دارویی کافی، ارزیابی اندوسکوپیک و در موارد مناسب FESS در نظر گرفته میشود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
اکثر موارد حاد ظرف ۱۰ تا ۱۴ روز بهبود می‌یابند. عوارض جدی نادرند اما بالقوه تهدیدکننده حیات‌اند:
- اوربیتال: سلولیت پری‌اوربیتال یا اوربیتال، آبسه ساب‌پریوستئال
- اینتراکرانیال: مننژیت، آبسه اپیدورال یا مغزی، ترومبوز سینوس کاورنوس
هر یک از این علائم نیاز به ارزیابی فوری دارد: ادم اوربیتال، پروپتوزیس، تغییر حدت بینایی، دیپلوپی، سردرد شدید ناگهانی، یا تغییر هوشیاری. در این موارد CT با کنتراست یا MRI باید فوری درخواست شود.
در CRS، مدیریت بیماری زمینه‌ای (آلرژی، آسم، رفلاکس معده) و پیگیری منظم، تأثیر مستقیمی بر کنترل علائم و پیشگیری از عود دارند.