سردرد یکی از شایع‌ترین علل مراجعه به اورژانس و درمانگاه است و طیفی گسترده از سردردهای اولیهٔ خوش‌خیم تا اورژانس‌های عصبی حیات‌تهدید را در بر می‌گیرد. بیش از ۹۰٪ موارد سردردهای اولیه‌اند، اما غربالگری دقیق برای علل ثانویهٔ خطرناک از مسئولیت‌های اساسی پزشک در نقطهٔ اول مراقبت است. رویکرد ساختارمند، ضمن اجتناب از تصویربرداری بیش از حد، موارد اورژانسی را از قلم نمی‌اندازد.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
سردرد از نظر زمانی به حاد (ظرف ۷۲ ساعت اول)، اپیزودیک و مزمن (≥ ۱۵ روز در ماه به مدت > ۳ ماه) تقسیم می‌شود. از نظر اتیولوژی، تمایز میان اولیه (بدون علت ساختاری یا سیستمیک) و ثانویه (نشانهٔ یک بیماری زمینه‌ای) پایهٔ رویکرد تشخیصی است.
موارد زیر نیاز به ارزیابی فوری دارند:
- شروع رعدوبرقی (thunderclap؛ اوج درد < ۶۰ ثانیه) یا «بدترین سردرد عمر»
- تب همراه با سفتی گردن یا بثورات پتشیال
- تغییر سطح هوشیاری یا فوکالیتی عصبی جدید
- سردرد پس از تروما
- سردرد در بیمار با نقص ایمنی یا بدخیمی شناختهشده
- بدتر شدن تدریجی در هفته‌ها تا ماه‌ها بدون توضیح روشن
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
| دستگاه/مکانیسم | علل | ویژگی کلیدی |
|---|---|---|
| اولیه — عروقی | میگرن، کلاستر | یک‌طرفه، تپنده، اتانومی، فوتوفوبی |
| اولیه — تنشی | سردرد تنشی (TTH) | فشاری، دوطرفه، خفیف تا متوسط |
| وعروقی ثانویه | SAH، CVT، دیسکسیون کاروتید/ورتبرال | ناگهانی، شدید، ±علائم فوکال |
| عفونی | مننژیت، آنسفالیت، آبسهٔ مغزی | تب، مننژیسم، اختلال هوشیاری |
| ICP بالا | تومور، هیدروسفالی، IIH | صبح‌گاهی، بدتر با والسالوا، پاپیل‌ادم |
| واسکولیت | آرتریت تمپورال (GCA) | سن > ۵۰، jaw claudication، حساسیت تمپورال |
| متابولیک/سیستمیک | هیپرتانسیون بدخیم، مسمومیت CO | BP > 180/120، شرایط محیطی |
| ساختاری | سینوزیت، گلوکوم حاد | ارتباط با محل، علائم موضعی |
۳شرح‌حال هدفمند
چارچوب SOCRATES پایه است؛ پرسش‌های زیر بار تشخیصی بیشتری دارند:
- شروع: آنی یا تدریجی؟ آیا اولین بار است؟
- کیفیت: تپنده، فشاری، یا سوزشی؟ یک‌طرفه یا دوطرفه؟
- شدت: NRS 0–10؛ آیا با فعالیت روزانه تداخل میکند؟
- محرک و تسکین: والسالوا، خم شدن، ورزش، نور، بو، تغییر وضعیت؟
- علائم همراه: تهوع، استفراغ، فوتوفوبی، فونوفوبی، اورا، دیپلوپی، ضعف، دیسفازی
- سابقه: الگوی قبلی؟ تروما؟ داروی ضدانعقاد؟ سابقهٔ خانوادگی میگرن؟
- داروها: مصرف مسکن > ۱۰–۱۵ روز در ماه — خطر سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو (MOH)
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
علائم حیاتی: BP (هر دو بازو در صورت مشکوک به دیسکسیون)، تب، SpO₂.
معاینهٔ نورولوژیک: GCS، پاسخ مردمک، CNs، ضعف موتور، آتاکسی، دیسفازی.
فوندوسکوپی: پاپیل‌ادم نشانهٔ ICP بالاست تا اثبات خلاف.
مننژیسم: Kernig، Brudzinski، سفتی گردن — هیچ‌کدام به‌تنهایی حساسیت کافی ندارند؛ مجموعهٔ یافته‌ها تفسیر می‌شود.
ناحیهٔ تمپورال: حساسیت شریان تمپورال در بیماران > ۵۰ سال.
| نشانهٔ خطر | تشخیص محتمل |
|---|---|
| Thunderclap (اوج < ۶۰ ثانیه) | SAH، CVT، دیسکسیون |
| تب + مننژیسم | مننژیت، آنسفالیت |
| پاپیل‌ادم | ICP بالا، IIH |
| فوکالیتی عصبی جدید | CVA، تومور، آبسه |
| پتشی + تب | مننگوکوسمی |
| سردرد جدید در سن > ۵۰ سال | GCA، نئوپلاسم |
| بدتر شدن تدریجی طی هفته‌ها | تومور، CVT، ساب‌دورال هماتوم |
۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی
گام اول — غربالگری اورژانس: در حضور هر red flag، CT مغز بی‌کنتراست بلافاصله انجام شود.
گام دوم — سناریوهای هدفمند:
- مشکوک به SAH با CT منفی: LP برای xanthochromia؛ در < ۶ ساعت از شروع الزامی است.
- مشکوک به مننژیت: LP پس از CT (اگر نشانهٔ ICP بالا نباشد)؛ آنتی‌بیوتیک تجربی را به انتظار LP به تأخیر نیندازید.
- مشکوک به CVT: CT venography یا MRI/MRV با کنتراست.
- سردرد مزمن یا پیشرونده: MRI با کنتراست بر CT ارجح است.
- مشکوک به GCA: ESR، CRP؛ در صورت شواهد بالینی قوی، کورتیکواستروئید را پیش از بیوپسی شریان تمپورال شروع کنید.
آزمایش‌های پایه در سردرد حاد مشکوک: CBC، CRP/ESR، BMP، قند خون، β-hCG در زنان سنین باروری.
نکته بالینی: سردرد رعدوبرقی تا اثبات خلاف SAH است. CT بدون کنتراست در اولین ساعت حساسیت ~۹۸٪ دارد، اما با گذشت زمان به‌سرعت کاهش مییابد. در صورت منفی بودن CT، LP صرف‌نظر از فاصلهٔ زمانی باید انجام شود.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
میگرن حاد:
- خط اول: NSAID (ایبوپروفن ۴۰۰–۶۰۰ mg) یا پاراستامول؛ متوکلوپرامید برای تهوع و بهبود جذب.
- اگر پاسخ ناکافی یا حمله از ابتدا شدید: تریپتان (سوماتریپتان ۵۰ mg خوراکی یا ۶ mg SC).
- مصرف > ۱۰ روز در ماه خطر MOH دارد و باید پیشگیری تجویز شود.
سردرد تنشی: پاراستامول یا NSAID؛ بررسی عوامل استرس، اختلال خواب و وضعیت بدنی.
کلاستر: اکسیژن ۱۰۰٪ با ماسک (۱۲–۱۵ L/min) یا سوماتریپتان SC برای حملهٔ حاد.
هیپرتانسیون اورژانسی با سردرد: هدف کاهش تدریجی BP (≤ ۲۵٪ در ساعت اول)؛ بستری و پایش مداوم.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بستری اورژانس:
SAH، CVT، مننژیت/آنسفالیت، تومور با ICP بالا، هیپرتانسیون بدخیم با علائم ارگان هدف، فوکالیتی عصبی جدید.
ارجاع به نورولوژی:
میگرن مقاوم یا پرتکرار (≥ ۴ روز/ماه)، سردرد مزمن روزانه، مشکوک به IIH یا GCA یا CVT برای تأیید و درمان تخصصی.
ارجاع فوری به چشم‌پزشکی:
پاپیل‌ادم، مشکوک به گلوکوم حاد (درد اوربیتال، هاله، کاهش بینایی).
ترخیص با پیگیری:
سردرد اولیه با الگوی شناختهشده، بدون red flag، با پاسخ مناسب به درمان اولیه؛ پیگیری در ۲–۴ هفته برای ارزیابی الگو و بررسی نیاز به پیشگیری.
پیشگیری (میگرن با ≥ ۴ روز حمله/ماه): پروپرانولول، توپیرامات، آمی‌تریپتیلین — انتخاب و تیتراسیون با نورولوژیست.