آنسفالیت التهاب پارانشیم مغز است که با طیفی از تظاهرات عصبی حاد مطرح میشود و بدون مداخله به‌موقع، مرگ‌ومیر یا ناتوانی عصبی دائم به دنبال دارد. تمایز آن از مننژیت، آنسفالوپاتی متابولیک و سایر اختلالات نورولوژیک حاد، هم از نظر ورک‌آپ و هم از نظر انتخاب درمان تجربی، اهمیت فوری دارد. آسیکلوویر وریدی باید پیش از دریافت نتایج میکروبیولوژیک شروع شود — هر ساعتی از تاخیر پیامد نهایی را تضعیف میکند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
آنسفالیت در تمام رده‌های سنی دیده میشود؛ کودکان زیر ۵ سال، سالمندان بالای ۶۵ سال، و بیماران با نقص ایمنی در معرض خطر بیشتری هستند. بروز تخمینی ۵ تا ۱۰ مورد در صد هزار نفر در سال است، اگرچه عامل اتیولوژیک در تا ۴۰٪ موارد شناسایی نمی‌شود. در مناطق آندمیک آرباویروس‌ها — ژاپنی، نیل غربی، تیک‌برن — شیوع فصلی و جغرافیایی است. آنسفالیت اتوایمیون، به‌ویژه نوع آنتی-NMDAR، اکنون یکی از علل قابل درمان شناخته‌شده است و در هر ورک‌آپ اولیه باید در نظر گرفته شود.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
HSV-1 شایع‌ترین علت اسپورادیک قابل درمان در بزرگسالان است و لوب تمپورال و لیمبیک را به‌صورت پیشرونده درگیر میکند. HSV-2 در نوزادان و بیماران با نقص ایمنی اهمیت ویژه‌ای دارد. سایر عوامل عفونی شامل آنتروویروس، VZV، CMV، EBV، و در بیماران با نقص ایمنی، کریپتوکوکوس و توکسوپلاسما هستند.
ویروس از طریق انتشار عصبی آنتروگراد (در HSV از گانگلیون تریژمینال) یا مسیر هماتوژن به پارانشیم مغز می‌رسد و التهاب، نکروز نورونی و ادم ایجاد میکند. در آنسفالیت اتوایمیون، آنتیبادیهای IgG علیه رسپتورهای نورونی — NMDAR، LGI1، CASPR2 — اختلال سیناپسی و تحریک‌پذیری نورونی ایجاد می‌کنند.
۳تظاهرات بالینی
سه‌گانه کلاسیک شامل تب، سردرد، و تغییر سطح هوشیاری است. بسته به عامل و لوب درگیر، علائم دیگری نیز دیده می‌شوند:
- تشنج فوکال یا ژنرالیزه، به‌ویژه از نوع لوب تمپورال در HSV
- دیسفازی، دیسنومی یا سایر علائم فوکال
- تغییر رفتاری حاد، پسیکوز یا بی‌مهاری رفتاری (در آنسفالیت اتوایمیون)
- آتاکسی، میوکلونوس یا حرکات غیرارادی
در نوزادان تظاهرات غیراختصاصی‌تر است: بی‌قراری، تغذیه ضعیف، برامدگی فونتانل.
نکته بالینی: غیاب تب آنسفالیت را رد نمی‌کند — بیش از یک‌سوم موارد آنسفالیت اتوایمیون در مراحل اولیه بدون تب هستند. هر تغییر رفتاری یا روانپزشکی حاد بدون علت سیستمیک مشخص باید این تشخیص را در فهرست افتراقی نگه دارد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ورک‌آپ باید موازی با شروع درمان تجربی پیش برود. در صورت نقص فوکال، پاپیلادم یا کاهش شدید GCS، CT اسکن پیش از LP ضروری است. MRI مغز (FLAIR و DWI) حساسیت بالاتری دارد؛ سیگنال هیپرینتنس تمپورومدیال در FLAIR یافته‌ای نسبتاً اختصاصی برای HSV است.
| آزمون | هدف و یافته مورد انتظار |
|---|---|
| آنالیز CSF | پلئوسیتوز لنفوسیتیک ۱۰–۵۰۰/μL، پروتئین بالا، گلوکز طبیعی |
| PCR-HSV در CSF | حساسیت >۹۵٪ پس از ۷۲ ساعت؛ در نمونهگیری زودهنگام ممکن است منفی کاذب باشد |
| پانل ویروسی CSF | آنتروویروس، CMV، EBV، VZV، کریپتوکوک |
| آنتی‌بادی اتوایمیون سرم/CSF | NMDAR، LGI1، CASPR2، AMPAR |
| EEG | تشنج تحت‌بالینی، الگوی PLEDs در HSV |
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراق‌دهنده |
|---|---|
| مننژیت باکتریال | پلئوسیتوز نوتروفیلیک، گلوکز CSF پایین، پروتئین بسیار بالا |
| آبسه مغزی | ضایعه ring-enhancing در MRI، سیر تحت‌حاد |
| دلیریوم متابولیک | CSF و MRI طبیعی، علت سیستمیک قابل شناسایی |
| سکته مغزی | شروع آنی، علائم فوکال غالب، فقدان تب و پلئوسیتوز |
| آنسفالوپاتی هاشیموتو | آنتی‌بادی تیروئید مثبت، پاسخ به استروئید |
۶تدبیر درمانی
اصل اول: درمان تجربی بی‌درنگ — پیش از دریافت نتیجه PCR شروع کنید.
- HSV / VZV: آسیکلوویر IV؛ ۱۰ mg/kg هر ۸ ساعت، به مدت ۱۴–۲۱ روز. تنظیم دوز بر اساس eGFR و هیدراسیون وریدی کافی الزامی است.
- CMV (نقص ایمنی): گانسیکلوویر ۵ mg/kg هر ۱۲ ساعت IV
- پوشش باکتریال همزمان: سفتریاکسون ۲ g هر ۱۲ ساعت + آمپی‌سیلین در سالمند یا نقص ایمنی (پوشش لیستریا)
- آنسفالیت اتوایمیون (خط اول): متیل‌پردنیزولون ۱ g/day IV به مدت ۵ روز، یا IVIG ۲ g/kg در ۵ روز، یا پلاسمافرز؛ در موارد مقاوم: ریتوکسیماب یا سیکلوفسفامید
کنترل تشنج در فاز حاد با لورازپام IV، سپس لوتیراستام یا والپروات وریدی. پایش ICP و حمایت تنفسی در بیماران با GCS پایین ضروری است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
آنسفالیت HSV بدون درمان در بیش از ۷۰٪ موارد کشنده است؛ با آسیکلوویر به‌موقع مرگ‌ومیر به ۲۰–۳۰٪ کاهش می‌یابد. حتی با درمان مناسب، بیش از نیمی از بازماندگان با عوارض عصبی پایدار مواجه‌اند:
- اختلال حافظه (آمنزی آنتروگراد)
- صرع مزمن پس از آنسفالیت
- تغییرات رفتاری و روانپزشکی پایدار
- فلج فوکال یا آفازی
آنسفالیت اتوایمیون پیش‌آگهی بهتری دارد — بیش از ۸۰٪ بیماران با درمان سریع بهبود چشمگیر می‌یابند، گرچه بازگشت بیماری در ۱۰–۲۰٪ گزارش شده است. شاخص‌های پیش‌آگهی بد: GCS زیر ۸ در بدو مراجعه، تاخیر بیش از ۴۸ ساعت در شروع آسیکلوویر، و سن بالا.