تشنج (Seizure) بازتاب تخلیه ناهماهنگ و گذرای نورون‌های مغزی است که با طیف وسیعی از تظاهرات حرکتی، حسی، اتونومیک یا رفتاری همراه میشود. صرع (Epilepsy) به وضعیتی اطلاق میشود که در آن آمادگی پایدار مغز برای بروز تشنج وجود دارد. تمایز میان تشنج پروووکه و بدونتحریک از نظر اتیولوژیک، پیش‌آگهی و تصمیم درمانی اهمیت بنیادی دارد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع صرع در جمعیت عمومی حدود ۱–۳٪ برآورد میشود و بروز آن در دو قطب سنی، یعنی کودکان زیر ۵ سال و بزرگسالان بالای ۶۵ سال، اوج می‌گیرد. از هر ۱۰ نفر، یک نفر در طول عمر حداقل یک تشنج را تجربه می‌کند، اما تنها بخشی از این موارد واجد معیار تشخیص صرع هستند.
بر اساس تعریف ILAE (International League Against Epilepsy)، تشخیص صرع نیازمند یکی از شرایط زیر است: دو تشنج بدونتحریک با فاصله بیش از ۲۴ ساعت، یک تشنج بدونتحریک با خطر عود ≥۶۰٪ در ۱۰ سال آینده، یا تشخیص یک سندرم صرعی مشخص.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
تشنج از عدم تعادل بین تحریک (گلوتاماترژیک) و مهار (GABAارژیک) در شبکه‌های عصبی ناشی میشود؛ هرگاه این عدم تعادل از آستانه‌ای بگذرد، تخلیه الکتریکی ناهماهنگ آغاز و در قشر مغز گسترش می‌یابد. طبقه‌بندی ILAE ۲۰۱۷ شش گروه اتیولوژیک را تعریف می‌کند:
- ساختاری: سکته مغزی، تومور، دیسپلازی قشری
- ژنتیکی: جهش کانال‌های یونی (مثلاً SCN1A در سندرم Dravet)
- عفونی: مننژیت، آنسفالیت، نوروسیستیسرکوز
- متابولیک: هایپوناترمی، هایپوگلیسمی، اورمی، اکلامپسی
- ایمنی: آنسفالیت اتوایمیون ضد NMDAR
- ناشناخته
۳تظاهرات بالینی
تشنج‌ها به دو دسته اصلی تقسیم می‌شوند: کانونی (Focal)، که از یک ناحیه کورتیکال مشخص آغاز میشود و می‌تواند با یا بدون اختلال آگاهی باشد (focal aware یا focal impaired awareness)، و عمومی‌شده (Generalized)، که از ابتدا هر دو نیمکره را درگیر می‌کند و شامل انواع تونیک-کلونیک، آبسانس، میوکلونیک و آتونیک است.
وضعیت صرعی (Status Epilepticus) به تشنجی با طول بیش از ۵ دقیقه یا دو یا چند تشنج بدون بازگشت کامل هوشیاری بین آنها اطلاق میشود. این وضعیت یک اورژانس نورولوژیک با مرگ‌ومیر ۱۰–۳۰٪ محسوب میشود.
نکته بالینی: دوره پس از تشنج (Postictal Phase) با خواب‌آلودگی، گیجی و گاه فلج موقت یک‌طرفه (Todd's Paralysis) تا ۲۴ ساعت همراه است؛ تمایز این وضعیت از سکته مغزی حاد ضروری است و نباید تنها بر پایه نقص عصبی گذرا، tPA تجویز شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
آزمایشگاه اولیه: گلوکز، الکترولیت‌ها (Na, Ca, Mg)، BUN/Cr، CBC، آنزیم‌های کبدی، توکسیکولوژی و تست بارداری.
EEG: ابزار کلیدی طبقه‌بندی نوع تشنج و ردیابی کانون صرعی؛ حساسیت آن در ۲۴–۴۸ ساعت پس از رویداد بیشتر است. در وضعیت صرعی غیرتشنجی (Non-Convulsive SE)، EEG مداوم ضروری است.
تصویربرداری: MRI مغز با پروتکل صرع (FLAIR، T2، برش‌های کرونال هیپوکامپ) ترجیح دارد. CT بدون ماده حاجب در اورژانس برای رد خونریزی و افزایش فشار داخل جمجمه کاربرد دارد.
پانکچر کمری: در شک به عفونت SNC، آنسفالیت اتوایمیون یا بیمار با نقص ایمنی انجام میشود.
۵تشخیص‌های افتراقی
| وضعیت | ویژگی تمایزدهنده |
|---|---|
| سنکوپ | پرودروم وازوواگال، بازگشت سریع هوشیاری، EEG طبیعی |
| TIA | نقص عصبی کانونی بدون حرکات کلونیک |
| میگرن با اورا | اورای تدریجی مثبت-منفی، سردرد پسین |
| حملات روان‌زاد (PNES) | ویدئو-EEG بدون ریتم صرعی |
| هایپوگلیسمی | اصلاح با گلوکز، تایید آزمایشگاهی |
| پاراسومنیا | ارتباط با مرحله خواب، EEG ایکتال منفی |
۶تدبیر درمانی
مدیریت اورژانسی وضعیت صرعی:
| فاز زمانی | اقدام |
|---|---|
| ۰–۵ دقیقه | ABC، اکسیژن، دسترسی وریدی، اندازه‌گیری گلوکز خون |
| ۵–۲۰ دقیقه (خط اول) | لورازپام IV 0.1 mg/kg یا دیازپام IV 0.15 mg/kg یا میدازولام IM 0.2 mg/kg |
| ۲۰–۴۰ دقیقه (خط دوم) | فوسفنیتوئین IV، لوتیراستام IV یا والپروات IV |
| >۴۰ دقیقه (مقاوم) | بیهوشی عمومی: پنتوباربیتال یا پروپوفول |
داروهای ضدتشنج نگهدارنده:
| دارو | نوع تشنج مناسب | دوز روزانه معمول |
|---|---|---|
| لوتیراستام (Levetiracetam) | کانونی + عمومی | ۱۰۰۰–۳۰۰۰ mg |
| لاموتریژین (Lamotrigine) | کانونی + آبسانس + عمومی | ۱۰۰–۴۰۰ mg |
| والپروات (Valproate) | عمومی ایدیوپاتیک | ۱۰۰۰–۲۵۰۰ mg |
| کاربامازپین (Carbamazepine) | کانونی | ۴۰۰–۱۶۰۰ mg |
| اتوسوکسیماید (Ethosuximide) | آبسانس کودکان | ۵۰۰–۱۵۰۰ mg |
والپروات به دلیل تراتوژنیسیته (نقص لوله عصبی در ۱–۲٪ موارد) در زنان در سن باروری باید با احتیاط مصرف شود و ارزیابی پیش از بارداری الزامی است. در صرع مقاوم به ≥۲ دارو، ارزیابی جراحی رزکتیو یا تحریک عصب واگ (VNS) مطرح میشود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض عمده شامل آسیب‌های فیزیکی (سقوط، دیسلوکاسیون شانه، گاز گرفتن زبان)، آسپیراسیون، اختلال شناختی مزمن در صرع طولانیمدت و SUDEP (مرگ ناگهانی در صرع با بروز ۱:۱۰۰۰ نفر-سال در موارد کنترل‌نشده) است.
۶۰–۷۰٪ بیماران با یک یا دو داروی ضدتشنج به کنترل مناسب تشنج می‌رسند. مقاومت دارویی (شکست ≥۲ دارو) در ۳۰٪ بیماران دیده میشود و این گروه کاندیدای ارزیابی جراحی هستند. قطع تدریجی دارو پس از ۲–۵ سال بدون تشنج، با در نظر گرفتن نوع سندرم، یافته‌های EEG و خطر شغلی/رانندگی، در موارد منتخب قابل بررسی است.