سردرد یکی از شایع‌ترین شکایت‌های بالینی در مراقبت‌های اولیه و اورژانس است که طیفی از اختلالات خوش‌خیم تا تهدیدکنندهٔ حیات را دربر می‌گیرد. تمایز سردردهای اولیه (Primary headaches) از ثانویه اولین گام الزامی در رویکرد بالینی است. میگرن، سردرد تنشی (Tension-type headache) و سردرد خوشه‌ای (Cluster headache) سه اختلال محوری در دستهٔ سردردهای اولیه‌اند که تشخیص و تدبیر درمانی هر کدام متمایز است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
میگرن با شیوع جهانی ۱۱-۱۵٪ سومین بیماری شایع جهان و یکی از ناتوان‌کننده‌ترین اختلالات عصبی به شمار می‌رود؛ نسبت زن به مرد حدود ۳:۱ بوده و اوج بروز در دهه‌های سوم و چهارم زندگی مشاهده میشود. سردرد تنشی با شیوع عمرانی تا ۷۸٪ شایع‌ترین نوع در جمعیت عمومی است. سردرد خوشه‌ای اختلالی نادرتر (شیوع ۰.۱٪) و غالباً مردان میانسال را درگیر می‌کند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
پاتوفیزیولوژی میگرن چندعاملی است: هیپر‌اکسایتابیلیتی (Cortical hyperexcitability) قشر مغز، فعال‌سازی سیستم تریژمینوواسکولار، رهاسازی CGRP (Calcitonin gene-related peptide) و التهاب نوروژنیک پری‌واسکولار دورال از محورهای اصلی آن‌اند. پدیدهٔ CSD (Cortical spreading depression)—موج الکتریکی کند منتشرشونده روی قشر مغز—زیربنای اورا است. در سردرد تنشی، حساسیت مرکزی و هیپرآلژزی (Hyperalgesia) عضلات پری‌کرانیال نقش اصلی دارند. سردرد خوشه‌ای با اختلال عملکرد هیپوتالاموس و فعال‌سازی مسیر پاراسمپاتیک کرانیال مرتبط است.
۳تظاهرات بالینی
میگرن در چهار فاز بروز می‌کند: پرودروم (خستگی، تغییر خلق، هوس غذایی)، اورا (۲۰-۳۰٪ موارد؛ اختلالات گذرای بینایی، حسی یا گفتاری، هرکدام ≤۶۰ دقیقه)، فاز سردرد (ضربان‌دار، اغلب یک‌طرفه، متوسط تا شدید، تشدید با فعالیت، همراه با تهوع، فوتوفوبی و فونوفوبی) و پست‌دروم.
سردرد تنشی با کیفیت فشاری-کشنده، دوطرفه، خفیف تا متوسط و بدون تشدید با فعالیت مشخص میشود؛ تهوع ندارد و فوتوفوبی یا فونوفوبی خفیف (نه هر دو) ممکن است وجود داشته باشد.
سردرد خوشه‌ای با درد شدید یک‌طرفه پری‌اوربیتال (۱۵-۱۸۰ دقیقه)، بی‌قراری قابل‌توجه، اشک‌ریزش، قرمزی ملتحمه، احتقان بینی و سندروم هورنر (Horner syndrome) ناقص همراه است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص سردردهای اولیه بر پایهٔ معیارهای ICHD-3 و انحصار علل ثانویه صورت می‌گیرد؛ تصویربرداری روتین در غیاب علائم خطر توصیه نمی‌شود. معیارهای SNNOOP10 نشانگرهای هشداردهندهٔ سردرد ثانویه را تعریف می‌کنند:
| علامت خطر | علت احتمالی |
|---|---|
| شروع ناگهانی/رعد‌وبرقی (Thunderclap) | خونریزی زیر‌عنکبوتیه (SAH) |
| نقص عصبی کانونی یا اختلال هوشیاری | ضایعه ساختاری، CVST |
| تب همزمان | مننژیت، آنسفالیت |
| سن شروع >۵۰ سال | آرتریت تمپورال، متاستاز |
| پاپیل‌ادم | افزایش ICP |
| سردرد پیشرونده یا تغییر الگو | توده، ضایعه فضاگیر |
| سردرد وابسته به وضعیت بدنی | هیپوولومی CSF یا افزایش ICP |
در حضور هر یک از این علائم، CT مغز بدون کنتراست (اورژانس) و در صورت منفی بودن با بالین مشکوک، پونکسیون کمری ضروری است.
نکته بالینی: سردرد رعد و برق که در کمتر از یک دقیقه به اوج می‌رسد، تا اثبات خلاف به‌عنوان SAH تلقی میشود. CT بدون کنتراست در ۶ ساعت اول بیشترین حساسیت را دارد؛ در صورت منفی‌بودن، پونکسیون کمری برای بررسی زانتوکرومی یا گلبول قرمز الزامی است.
۵تشخیص‌های افتراقی
علل ثانویه مهم عبارت‌اند از: SAH، مننژیت/آنسفالیت، ترومبوز سینوس وریدی مغزی (CVST)، توده‌های داخل‌جمجمه، هایپرتانسیون بدخیم، آرتریت تمپورال در بیماران بالای ۵۰ سال، و مسمومیت با مونوکسید کربن. در میگرن با نقص بینایی گذرا، TIA اکسی‌پیتال و اپیلپسی اکسی‌پیتال باید در نظر گرفته شوند.
۶تدبیر درمانی
درمان حاد میگرن: NSAIDs (ایبوپروفن ۴۰۰-۶۰۰ mg یا ناپروکسن ۵۰۰ mg) یا استامینوفن برای حملات خفیف. تریپتانها آگونیست‌های ۵-HT1B/1D و خط اول درمان حملات متوسط تا شدید هستند:
| دارو (تریپتان) | دوز معمول | روش تجویز |
|---|---|---|
| سوماتریپتان (Sumatriptan) | ۵۰-۱۰۰ mg / 6 mg SC | خوراکی / زیرجلدی / بینی |
| ریزاتریپتان (Rizatriptan) | ۱۰ mg | خوراکی |
| الترپتان (Eletriptan) | ۴۰-۸۰ mg | خوراکی |
| زولمیتریپتان (Zolmitriptan) | ۲.۵ mg | خوراکی / بینی |
متوکلوپرامید یا پروکلرپرازین برای کنترل تهوع همراه توصیه میشود و جذب سایر داروها را نیز بهبود می‌بخشد.
پیشگیری میگرن (≥۴ حملهٔ ناتوانکننده در ماه، مصرف بیش از حد مسکن، یا عدم پاسخ به درمان حاد): بتابلاکرها (پروپرانولول ۴۰-۲۴۰ mg/day)، آنتی‌کانولسان‌ها (توپیرامات ۲۵-۱۰۰ mg/day، والپروات سدیم)، آمی‌تریپتیلین ۱۰-۷۵ mg/day، و آنتی‌بادی‌های ضد-CGRP (ارنوماب، فرمانوماب، اپتی‌نزوماب) در میگرن مزمن مقاوم.
سردرد خوشه‌ای: اکسیژن ۱۰۰٪ با ماسک (۱۲-۱۵ L/min به مدت ۱۵-۲۰ دقیقه) یا سوماتریپتان SC 6 mg برای درمان حاد توصیه میشود. وراپامیل ۲۴۰-۴۸۰ mg/day پیشگیری اول‌خط است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
شایع‌ترین عارضهٔ مزمن، سردرد ناشی از مصرف بیش از حد دارو (MOH, Medication-overuse headache) است که با مصرف تریپتان >۱۰ روز یا مسکن >۱۵ روز در ماه ایجاد میشود و نیازمند قطع دارو همراه با شروع درمان پیشگیرانه است. میگرن با اورا در زنان جوانِ مصرف‌کنندهٔ OCP و سیگار با افزایش خطر انفارکتوس مغزی همراه است. میگرن مزمن (≥۱۵ روز سردرد در ماه برای >۳ ماه) در ۲-۳٪ بیماران ایجاد میشود و بازبینی درمانی جدی را می‌طلبد. با گذشت زمان، شدت و تعداد حملات در اکثر بیماران کاهش می‌یابد.