سفتریاکسون (Ceftriaxone) آنتی‌بیوتیکی باکتریسید از نسل سوم سفالوسپورین‌هاست که به طیف گسترده‌ای از باکتری‌های گرم مثبت و گرم منفی اثر میکند. نیمه‌عمر بلند این دارو (حدود ۸ ساعت در بزرگسالان) امکان تجویز یک‌بار در روز را فراهم می‌آورد و همین ویژگی، کنار اثربخشی مستند، سفتریاکسون را به یکی از پرتجویزترین آنتی‌بیوتیک‌های بیمارستانی و سرپایی در جهان تبدیل کرده است.
۱معرفی و دستهٔ دارویی
سفتریاکسون به دستهٔ بتالاکتام‌ها و زیرگروه سفالوسپورین‌های نسل سوم تعلق دارد. مکانیسم اثر این دارو، مانند دیگر بتالاکتام‌ها، مهار سنتز دیواره سلولی باکتری است. سفتریاکسون به پروتئین‌های اتصال‌دهنده پنی‌سیلین (Penicillin-Binding Proteins یا PBPs) در غشای باکتری متصل شده و آنزیم‌های ترانس‌پپتیداز مسئول تشکیل پیوندهای متقاطع پپتیدوگلیکانی را مهار میکند. نتیجه این مهار، از هم پاشیدن ساختار دیواره سلولی و مرگ باکتری است؛ از این رو اثر باکتریسید دارد.
اتصال بالای این دارو به پروتئین‌های پلاسما (۸۵ تا ۹۵ درصد) یکی از علل نیمه‌عمر طولانی آن است. دفع سفتریاکسون دوگانه است: حدود ۵۰ درصد از طریق صفرا و باقی‌مانده از طریق کلیه دفع می‌شود. طیف اثر آن شامل بسیاری از باکتری‌های گرم مثبت (بهویژه استرپتوکوک‌ها)، گرم منفی (از جمله انتروباکتریاسه‌ها، هموفیلوس آنفلوآنزا، نایسریا گنوره‌ای و نایسریا مننژیتیدیس) و برخی بی‌هوازی‌ها می‌شود. باید توجه داشت که سودوموناس آئروژینوزا، اسینتوباکتر و انتروکوک‌ها اغلب خارج از طیف اثر این دارو هستند.
۲موارد مصرف
سفتریاکسون در طیف گسترده‌ای از عفونت‌های باکتریایی کاربرد دارد. پنومونی اکتسابی از جامعه (CAP) که نیازمند بستری و درمان وریدی است، یکی از اندیکاسیون‌های اصلی این دارو محسوب می‌شود. مننژیت باکتریایی به دلیل نفوذ مناسب سفتریاکسون به مایع مغزی-نخاعی (CSF)، از شاخص‌ترین موارد مصرف آن است. سپسیس و باکتریمی، چه به‌تنهایی و چه در ترکیب با سایر آنتی‌بیوتیک‌ها، از اندیکاسیون‌های رایج دیگر هستند.
این دارو همچنین در موارد زیر تجویز می‌شود:
- عفونت‌های داخل شکمی و بیماری التهابی لگن (PID)
- پیلونفریت حاد و عفونت‌های پیچیده مجاری ادراری
- عفونت‌های شدید پوست و بافت نرم
- گنوره بدون عارضه (تک‌دوز IM)
- بیماری لایم (Lyme disease) در مراحل پیشرفته با درگیری عصبی یا قلبی
- پروفیلاکسی جراحی در جراحی‌های دستگاه گوارش و ارتوپدی
۳دوز و نحوهٔ مصرف
سفتریاکسون فقط به‌صورت IV یا IM تجویز می‌شود؛ فرم خوراکی (PO) برای این دارو وجود ندارد. تزریق وریدی باید طی ۳۰ دقیقه انجام گیرد. تزریق IM در حجم‌های بالاتر از ۱g دردناک است و برای کاهش درد می‌توان دارو را در لیدوکائین ۱٪ حل کرد.
| اندیکاسیون | دوز استاندارد بزرگسال |
|---|---|
| عفونت‌های خفیف تا متوسط | ۱g IV/IM هر ۲۴ ساعت |
| عفونت‌های شدید (سپسیس، پنومونی شدید) | ۲g IV هر ۲۴ ساعت |
| مننژیت باکتریایی | ۲g IV هر ۱۲ ساعت |
| گنوره بدون عارضه | ۵۰۰mg IM تک‌دوز |
| بیماری لایم با درگیری عصبی | ۲g IV هر ۲۴ ساعت × ۱۴–۲۸ روز |
| پروفیلاکسی جراحی | ۱–۲g IV تا یک ساعت قبل از برش |
تعدیل دوز در نارسایی کلیه: به دلیل دفع دوگانه صفراوی-کلیوی، در نارسایی خفیف تا متوسط کلیه (eGFR بالای ۱۰ mL/min/1.73m²) معمولاً تعدیل دوز لازم نیست. در بیماران همودیالیزی، دارو پس از جلسه دیالیز تجویز می‌شود.
تعدیل دوز در نارسایی کبد: در نارسایی خفیف تا متوسط کبدی به‌تنهایی، تعدیل دوز معمولاً ضروری نیست. اما در همزمانی نارسایی شدید کلیوی و کبدی، حداکثر دوز روزانه نباید از ۲g تجاوز کند.
کودکان: ۵۰–۱۰۰ mg/kg/day (حداکثر ۴g/day)؛ در مننژیت ۱۰۰ mg/kg/day توصیه می‌شود.
۴موارد منع مصرف و احتیاط
سفتریاکسون در بیماران با سابقه حساسیت شدید (آنافیلاکسی) به سفالوسپورین‌ها یا پنی‌سیلین‌ها منع مصرف دارد. واکنش متقاطع بین این دو گروه در حدود ۱ تا ۲ درصد موارد گزارش شده است؛ در بیماران با سابقه آنافیلاکسی به پنی‌سیلین، انتخاب جایگزین مناسب‌تر ضروری است. در بیماران با سابقه واکنش خفیف پوستی غیرآنافیلاکتیک به پنی‌سیلین، تجویز با احتیاط قابل قبول تلقی می‌شود.
سفتریاکسون در نوزادان نارس و نوزادان مبتلا به هیپربیلیروبینمی منع مصرف قطعی دارد، زیرا این دارو بیلیروبین را از آلبومین پلاسما جابهجا کرده و خطر کرنیکتروس را بهطور معناداری افزایش میدهد. همچنین در نوزادان، ترکیب سفتریاکسون با محلول‌های IV حاوی کلسیم (مانند رینگر لاکتات) حتی از خطوط جداگانه منع مصرف دارد.
بارداری و شیردهی: سفتریاکسون در دستهٔ B بارداری (FDA) طبقه‌بندی می‌شود و در صورت ضرورت بالینی، استفاده از آن در بارداری قابل قبول است. دفع این دارو در شیر مادر ناچیز است، اما باید ضرورت درمان در برابر خطر احتمالی سنجیده شود.
۵عوارض جانبی
شایع‌ترین عارضه گوارشی سفتریاکسون اسهال است؛ تهوع، استفراغ و درد شکم نیز ممکن است بروز کنند. یکی از عوارض خاص و شناخته‌شده این دارو ایجاد اسلاج صفراوی یا شبه‌سنگ‌های صفراوی (biliary pseudolithiasis) است که با سونوگرافی شکمی قابل تشخیص است و در اکثر موارد پس از قطع دارو به‌خودی‌خود برطرف می‌شود. در بیمارانی که در طول درمان درد هیپوکندر راست یا تهوع مزمن دارند، این احتمال باید بررسی شود.
از منظر هماتولوژیک، ائوزینوفیلی، ترومبوسیتوز و لکوپنی ممکن است رخ دهند. کم‌خونی همولیتیک ایمنی‌واسطه عارضه‌ای نادر اما جدی است که در درمان‌های طولانی‌مدت یا دوزهای بالا خطر بیشتری دارد. افزایش گذرای آنزیم‌های کبدی (ALT, AST, ALP) در تعدادی از بیماران دیده می‌شود. واکنش‌های پوستی مانند کهیر و بثورات جلدی نیز گزارش شده‌اند. مانند سایر آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف، کولیت مرتبط با Clostridioides difficile (C. diff) یک خطر واقعی است که در بیماران با اسهال طولانی‌مدت در طول درمان یا پس از آن باید در نظر گرفته شود.
۶تداخلات دارویی مهم
مهم‌ترین تداخل بالینی سفتریاکسون با وارفارین است. سفتریاکسون از طریق مهار فلور رودهای تولیدکننده ویتامین K، اثر ضدانعقادی وارفارین را تقویت کرده و INR را افزایش میدهد. این تداخل در دوره‌های درمانی طولانی‌تر بارزتر است. در بیمارانی که وارفارین مصرف می‌کنند، پایش منظم INR در طول دوره درمان ضروری بوده و ممکن است نیاز به تعدیل دوز وارفارین وجود داشته باشد.
ترکیب با محلول‌های IV حاوی کلسیم (رینگر لاکتات، محلول‌های تغذیه وریدی کلسیم‌دار) می‌تواند رسوب نامحلول سفتریاکسون-کلسیم ایجاد کند. در نوزادان، این ترکیب به هر شکلی مطلقاً ممنوع است زیرا رسوبات در ریه و کلیه مشاهده شده‌اند. در بزرگسالان می‌توان این محلول‌ها را از خطوط جداگانه و با فاصله زمانی مناسب تجویز کرد.
مصرف همزمان با آمینوگلیکوزیدها (مانند جنتامایسین) اثر سینرژیستیک ضد میکروبی دارد، اما این دو دارو به دلیل ناسازگاری فیزیکی نباید در یک سرنگ یا خط IV مخلوط شوند. پروبنسید دفع کلیوی سفتریاکسون را کاهش میدهد و ممکن است سطح پلاسمایی آن را افزایش دهد.
۷نکات بالینی و پایش
پیش از شروع هر دوره درمانی، سابقه آلرژی بیمار به بتالاکتام‌ها باید دقیقاً ارزیابی شود. در درمان مننژیت باکتریایی، دگزامتازون IV به‌عنوان ضدالتهاب در موارد خاص مانند مننژیت پنوموکوکی در بزرگسالان توصیه می‌شود و باید همزمان با اولین دوز آنتی‌بیوتیک یا قبل از آن تجویز شود. در بیماران با نقص ایمنی، بیماری زمینه‌ای سنگین یا سابقه بستری اخیر، پوشش ضد میکروبی وسیع‌تری ممکن است لازم باشد و تجویز سفتریاکسون به‌تنهایی کافی نباشد.
نکته بالینی: در درمان پنومونی اکتسابی از جامعه که نیاز به بستری دارد، ترکیب سفتریاکسون ۱–۲g IV روزانه با آزیترومایسین ۵۰۰mg IV/PO یک رژیم مستند و توصیه‌شده است. سفتریاکسون باکتری‌های معمول (پنوموکوک، هموفیلوس) را پوشش میدهد و آزیترومایسین باکتری‌های آتیپیک (مایکوپلاسما، کلامیدیا، لژیونلا) را. در بیماران با خطر بالای افزایش QTc (نارسایی قلبی، هیپوکالمی یا همزمانی با داروهای دیگر موثر بر QTc)، این ترکیب با احتیاط و پایش ECG به‌کار رود.
در درمان‌های طولانی‌مدت (بیش از ۷ روز)، پایش منظم CBC، آنزیم‌های کبدی و کراتینین توصیه می‌شود. در بیماران تحت درمان همزمان با وارفارین، کنترل هفتگی INR الزامی است. نشانه‌های کولیت مرتبط با C. diff مانند اسهال آبکی مداوم، تب و درد شکمی در هر بیمار دریافت‌کننده این دارو باید جدی گرفته شده و در صورت مشاهده، آزمایش توکسین C. diff درخواست شود.