پیلونفریت حاد (Acute Pyelonephritis) عفونتی باکتریال است که پارانشیم کلیه و لگنچه را درگیر می‌کند و از شایع‌ترین عفونت‌های جدی دستگاه ادراری به‌شمار می‌رود. تأخیر در تشخیص یا درمان نادرست می‌تواند به سپسیس، آبسه کلیه یا آسیب پارانشیمال دائمی منجر شود، از همین رو بازشناسی سریع و رویکرد درمانی هدفمند از اهمیت بالینی بالایی برخوردار است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
پیلونفریت حاد عمدتاً زنان در سنین باروری را مبتلا می‌کند؛ بروز آن در زنان حدود ۱۸ برابر مردان است. در مردان، بروز بیماری با افزایش سن — به‌ویژه پس از ۵۰ سالگی و همراه با بزرگی خوشخیم پروستات — افزایش می‌یابد. در ایالات متحده سالانه حدود ۲۵۰٬۰۰۰ مورد بستری ثبت میشود. عوامل زمینه‌ساز اصلی عبارتند از: دیابت، بارداری، انسداد دستگاه ادراری، سنگ کلیه، ناهنجاری‌های ساختاری ادراری، کاتتریزاسیون مداوم، و نقص ایمنی.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
اشریشیاکلی (E. coli) عامل ۸۰–۸۵٪ موارد اکتسابی از جامعه است. کلبسیلا پنومونیه، پروتئوس میرابیلیس، انتروکوک فکالیس، و در بیماران بستری استافیلوکوک اوروئوس از دیگر عوامل شایع‌اند. مسیر اصلی انتشار صعودی است: کلونیزاسیون ناحیه پرینه توسط باکتری‌های روده‌ای، ورود به مثانه، و بالارفتن از طریق حالب به کلیه. سویه‌های بیماری‌زاتر دارای فیمبریه‌های P هستند که اتصال به اپیتلیوم لوله‌های کلیوی را ممکن می‌کنند. پاسخ التهابی حاد — تجمع نوتروفیل، ادم بینابینی، و گاهی میکروآبسه — زمینه‌ساز تظاهرات سیستمیک بیماری است.
۳تظاهرات بالینی
ثالوث کلاسیک شامل تب (معمولاً > ۳۸.۵°C)، لرز، و درد یک‌طرفه در ناحیه پهلو یا زاویه دنده‌مهره‌ای (CVA tenderness) است. علائم دستگاه ادراری تحتانی — دیس‌اوری، تکرر، فوریت — در ۳۰–۵۰٪ بیماران وجود دارد اما ممکن است غایب باشد. تهوع، استفراغ، و بی‌اشتهایی شایع‌اند. در بیماران مسن، تظاهرات اغلب غیراختصاصی است — تغییر وضعیت ذهنی، ضعف عمومی، یا کاهش اشتها — و تب به‌تنهایی کمتر قابل اعتماد است. در بیماران دیابتی، احتمال پیلونفریت آمفیزماتوز (Emphysematous Pyelonephritis) تهدیدکننده حیات را باید همواره در نظر داشت.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص بر پایه ترکیب یافته‌های بالینی و آزمایشگاهی استوار است:
آزمایش ادرار: پیوری (≥ ۱۰ لکوسیت در HPF) و باکتریوری یافته‌های اصلی هستند. کست لکوسیتی پاتوگنومونیک درگیری کلیوی است. نیتریت مثبت در ارگانیسم‌های گرم‌منفی حساسیت معقولی دارد.
کشت ادرار: پیش از شروع آنتیبیوتیک، از نمونه midstream clean-catch یا در صورت نیاز کاتتریزاسیون گرفته شود.
CBC و بیوشیمی: لکوسیتوز (اغلب ۱۵٬۰۰۰–۳۰٬۰۰۰ در mm³) با شیفت به چپ، افزایش CRP و پروکلسی‌تونین، و ارزیابی کراتینین/BUN برای سنجش عملکرد کلیه ضروری است.
کشت خون: در بیماران بستری، دارای بیماری زمینهای، یا با علائم SIRS توصیه میشود؛ ۱۵–۲۰٪ موارد بستری باکتریمی همراه دارند.
تصویربرداری: در عدم پاسخ به درمان پس از ۴۸–۷۲ ساعت، CT اسکن با ماده حاجب روش انتخابی است. سونوگرافی برای رد انسداد و سنگ مناسب است. MRI در بارداری ارجح است.
نکته بالینی: کشت ادرار پیش از شروع آنتیبیوتیک اجباری است. تأخیر کوتاه برای نمونه‌گیری صحیح ضرری ندارد، اما شروع درمان بدون کشت امکان De-escalation هدفمند پس از دریافت آنتیبیوگرام را از بین می‌برد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص | ویژگی افتراقی |
|---|---|
| سیستیت با علائم سیستمیک | بدون CVA tenderness، علائم سیستمیک خفیف‌تر |
| آبسه کلیه یا پرینفریک | تب پایدار علی‌رغم آنتیبیوتیک، تأیید با CT |
| پیلونفریت آمفیزماتوز | دیابت، گاز در CT، وضعیت بالینی بحرانی |
| کوله‌سیستیت حاد | درد RUQ، مورفی مثبت، آنزیم‌های کبدی بالا |
| آپاندیسیت | درد RLQ، ریباند تندرنس، بدون پیوری |
| سنگ حالب | کولیک، هماتوری بدون پیوری واضح، بدون تب اولیه |
| اپیدیدیمو-اورکیت | درد و لمس حساسیت اسکروتوم، مردان |
۶تدبیر درمانی
تصمیم بستری یا سرپایی: موارد خفیف بدون علائم سیستمیک در زنان سالم قابل درمان سرپایی هستند. بستری در موارد زیر توصیه میشود: تب بالا با علائم سیستمیک، استفراغ مانع دریافت دارو خوراکی، بارداری، نقص ایمنی، دیابت کنترل‌نشده، و انسداد ادراری.
درمان آنتیبیوتیک:
| شرایط | داروی انتخابی | مدت |
|---|---|---|
| سرپایی، غیرپیچیده | سیپروفلوکساسین ۵۰۰ mg PO هر ۱۲ ساعت | ۷ روز |
| سرپایی، جایگزین | TMP-SMX DS هر ۱۲ ساعت (در صورت شناخت حساسیت) | ۱۴ روز |
| بستری، خط اول | سفتریاکسون ۱–۲ g IV روزانه | تا بهبود، سپس PO |
| بستری، پرخطر یا مقاومت مشکوک | پیپراسیلین-تازوباکتام ۳.۳۷۵ g IV هر ۶ ساعت | بر اساس پاسخ |
پس از ۴۸–۷۲ ساعت بهبود بالینی، تغییر به آنتیبیوتیک خوراکی هدفمند بر اساس آنتیبیوگرام انجام میشود. مجموع طول درمان ۷–۱۴ روز است.
نکته بالینی: در مناطقی که مقاومت E. coli به فلوروکینولون‌ها بالاست (> ۲۰٪)، سفتریاکسون IV بهعنوان درمان اولیه تا دریافت آنتیبیوگرام رویکرد ایمن‌تری است.
اقدامات حمایتی: هیدراتاسیون کافی (IV در بیماران بستری)، کنترل درد با استامینوفن یا NSAIDs، و پایش دیورز.
۷عوارض و پیش‌آگهی
شایع‌ترین عارضه آبسه کلیوی یا پرینفریک است که در صورت عدم پاسخ به درمان باید با CT بررسی و در صورت نیاز درناژ شود. پیلونفریت آمفیزماتوز در بیماران دیابتی نوع نادر اما تهدیدکننده حیات است و نیاز به بستری در ICU و اغلب مداخله اورژانسی (نفرکتومی یا درناژ پرکوتانئوس) دارد. سپسیس و شوک سپتیک در تأخیر درمان یا بیماران با ضعف دفاعی می‌تواند رخ دهد و باید طبق Bundle Hour-1 مدیریت شود. آسیب حاد کلیه (AKI) معمولاً برگشت‌پذیر است. ندبه کلیوی در عودهای مکرر، به‌ویژه در کودکان، خطر بلندمدت مهمی به‌شمار می‌رود.
در بیماران سالم با درمان مناسب، پیش‌آگهی عالی است. گروه‌های پرخطر — دیابت، نقص ایمنی، انسداد — مرگ‌ومیر بالاتری دارند. پیگیری با کشت ادرار ۴–۷ روز پس از اتمام درمان در بارداری، عودهای مکرر، و ناهنجاری‌های ساختاری ادراری توصیه میشود.