پنومونی اکتسابی از جامعه (Community-Acquired Pneumonia, CAP) عفونت پارانشیم ریوی است که پیش از بستری یا در کمتر از ۴۸ ساعت نخست پذیرش بیمارستانی ایجاد می‌شود. این بیماری یکی از شایع‌ترین علل بستری بزرگسالان و از ده علت اصلی مرگ ناشی از عفونت در جهان به‌شمار می‌رود. شناخت پاتوژن‌های احتمالی، ارزیابی دقیق شدت، و تصمیم‌گیری به‌موقع درباره محل درمان و رژیم دارویی از اهمیت مستقیم در پیامد بیماری برخوردارند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
CAP در تمام گروه‌های سنی رخ می‌دهد، اما بار بیماری در سالمندان بالای ۶۵ سال، کودکان زیر ۵ سال، و افراد دارای بیماری زمینه‌ای مزمن به‌مراتب بیشتر است. مورتالیتی در بیماران سرپایی از ۱٪ تجاوز نمی‌کند، در بیماران بستری به ۱۰ تا ۱۵٪ می‌رسد، و در موارد نیازمند ICU از ۳۰٪ فراتر می‌رود. عوامل خطر اصلی عبارت‌اند از: سیگار کشیدن، COPD، نارسایی قلبی مزمن، دیابت، سیروز کبدی، نقص ایمنی، و سوءتغذیه.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
Streptococcus pneumoniae شایع‌ترین پاتوژن باکتریایی CAP باقی می‌ماند. پاتوژن‌های آتیپیکال — Mycoplasma pneumoniae، Chlamydophila pneumoniae، و Legionella pneumophila — بهویژه در بیماران جوان‌تر و در موارد خوشه‌ای نقش قابل توجهی دارند. ویروس‌هایی مانند آنفلوانزا و SARS-CoV-2 نیز بخش مهمی از موارد CAP را تشکیل می‌دهند و اغلب زمینه‌ساز سوپرانفکشن باکتریایی می‌شوند. مکانیزم اصلی بیماری‌زایی استنشاق یا میکروآسپیراسیون پاتوژن به دستگاه تنفسی تحتانی است؛ پاسخ التهابی آلوئولار، تجمع اگزودا، و به‌هم‌خوردن تبادل گاز به هایپوکسمی می‌انجامد.
۳تظاهرات بالینی
تریاد کلاسیک شامل تب حاد، سرفه (خشک یا با خلط چرکی)، و درد پلورتیک قفسه سینه است. تاکی‌پنه و تاکی‌کاردی معمولاً همراه هستند. در معاینه، تیرگی پرکاسیون، کاهش صداهای تنفسی، و رال انتهای دم قابل شنیدن‌اند. پنومونی آتیپیکال اغلب با سرفه خشک‌تر، میالژی، سردرد، و فقدان لرز تظاهر می‌کند. در سالمندان، تظاهر ممکن است به گیجی حاد، ضعف عمومی، یا بی‌اشتهایی بدون تب محدود شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص CAP به ترکیب نشانه‌های بالینی و یافته رادیولوژیک نیاز دارد. رادیوگرافی ساده قفسه سینه (CXR) ابزار اولیه تأیید انفیلترات جدید (کانسولیداسیون لوبار، پچی، یا بینابینی) است؛ در موارد مشکوک با CXR منفی، CT قفسه سینه حساسیت بالاتری دارد. ورک‌آپ پایه شامل CBC، CRP، پروکلسی‌تونین، اوره، کراتینین، الکترولیت‌ها، و ABG در هایپوکسمی است. کشت خون (دو سری پیش از آنتیبیوتیک) و آنتی‌ژن ادراری لژیونلا و پنوموکوک در موارد متوسط تا شدید بستری توصیه می‌شود. برای سنجش شدت و تعیین محل درمان از امتیاز CURB-65 استفاده می‌شود:
| معیار | تعریف | توضیح درمانی |
|---|---|---|
| C — Confusion | گیجی حاد جدید | — |
| U — Urea | BUN > 19 mg/dL یا اوره > 7 mmol/L | — |
| R — Respiratory Rate | تعداد تنفس ≥ 30/دقیقه | — |
| B — Blood Pressure | فشار سیستولیک < 90 یا دیاستولیک ≤ 60 mmHg | — |
| 65 — Age | سن ≥ 65 سال | — |
| امتیاز ۰–۱ | خطر کم | درمان سرپایی مناسب است |
| امتیاز ۲ | خطر متوسط | بستری در بخش عمومی توصیه می‌شود |
| امتیاز ≥ ۳ | خطر بالا | ارزیابی ICU الزامی است |
۵تشخیص‌های افتراقی
برونشیت حاد، آمبولی ریوی (با انفارکتوس ریوی)، ادم ریوی قلبی، پنومونیت آسپیراسیون، بدخیمی ریه، واسکولیت ریوی، و پنومونی ائوزینوفیلیک باید در نظر گرفته شوند. در موارد الگوی غیرمعمول رادیولوژیک یا عدم پاسخ به درمان استاندارد، برونکوسکوپی تشخیصی باید سنجیده شود.
۶تدبیر درمانی
آنتیبیوتیک تجربی بر اساس محل درمان، شدت بیماری، و عوامل خطر مقاومت دارویی انتخاب می‌شود. اکسیژن‌درمانی برای حفظ SpO2 ≥ 94٪ آغاز می‌شود و مایع‌درمانی داخل وریدی در هایپوتنشن یا کم‌آبی اعمال می‌گردد.
| محل درمان | رژیم ترجیحی | جایگزین |
|---|---|---|
| سرپایی — بدون بیماری زمینه‌ای | آموکسی‌سیلین ۵۰۰ mg هر ۸ ساعت × ۵ روز | آزیترومایسین ۵۰۰/۲۵۰ mg × ۵ روز |
| سرپایی — با بیماری زمینه‌ای | آموکسی‌کلاو ۸۷۵/۱۲۵ mg هر ۱۲ ساعت + ماکرولید | لووفلوکساسین ۵۰۰ mg/روز × ۵ روز |
| بستری — بخش عمومی | بتالاکتام IV + آزیترومایسین IV/PO | لووفلوکساسین IV ۵۰۰ mg/روز |
| بستری — ICU | بتالاکتام آنتی‌پنوموکوکال IV + آزیترومایسین IV | بتالاکتام IV + فلوروکینولون تنفسی IV |
مدت درمان استاندارد در موارد با پاسخ بالینی مناسب ۵ تا ۷ روز است. ادامه تب تا ۷۲ ساعت پس از شروع آنتیبیوتیک، در صورت بهبود سایر نشانه‌ها، لزوماً نشانه شکست درمان نیست.
نکته بالینی: واکسن پنوموکوکال (PCV15 یا PCV20) برای تمام بزرگسالان ≥ 65 سال و بیماران با بیماری زمینه‌ای مزمن، و واکسن آنفلوانزا به‌صورت سالانه توصیه می‌شود؛ این اقدامات پیشگیرانه بار بستری ناشی از CAP را به‌طور معناداری کاهش می‌دهند.
۷عوارض و پیش‌آگهی
افیوژن پاراپنومونیک در تا ۴۰٪ بیماران بستری دیده می‌شود و در صورت تبدیل به آمپیم نیاز به تخلیه جنب دارد. آبسه ریوی، سپسیس، ARDS، و نارسایی چندارگانه از عوارض جدی‌تر به‌شمار می‌روند. عدم پاسخ به درمان در ۱۰ تا ۱۵٪ موارد رخ می‌دهد و نیاز به بازبینی پاتوژن، پوشش دارویی، و تشخیص افتراقی دارد. در بازماندگان، خطر رویدادهای قلبی‌عروقی در ماه‌های اول پس از CAP بالاتر از حد پایه است و پایش پس از ترخیص باید مدنظر قرار گیرد.