درد پلورتیک قفسه سینه — دردی تیز که با دم عمیق یا سرفه تشدید می‌یابد — از شکایات شایع در اورژانس و مراقبت سرپایی است. طیف علل از آسیب عضلانی-اسکلتی خوش‌خیم تا موارد تهدیدکننده حیات مانند آمبولی ریه و پنوموتوراکس تانسیون گسترده است. رویکرد منظم از همان دقایق اول، احتمال نادیده‌گرفتن اورژانس را بهطور معنادار کاهش میدهد.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
درد پلورتیک از تحریک پلور پاریتال (parietal pleura) ناشی میشود؛ پارانشیم ریه و پلور ویسرال فاقد گیرنده درد هستند. الگوی مشخصه: درد تیز، تشدید با دم عمیق یا سرفه، تسکین نسبی با نگه‌داشتن نفس یا دراز کشیدن روی طرف آسیب‌دیده.
طبقه‌بندی بر اساس فوریت:
- اورژانس فوری: PE با ناپایداری همودینامیک، پنوموتوراکس تانسیون، تامپوناد قلبی، دیسکسیون آئورت
- اورژانس غیرفوری: PE پایدار، پنوموتوراکس ساده، پنومونی با هیپوکسی
- غیراورژانسی: پلوریت ویروسی، درد عضلانی-اسکلتی، پریکاردیت ویروسی خوش‌خیم
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
| دستگاه | علل شایع | نکته افتراقی |
|---|---|---|
| ریوی-پلورال | PE، پنومونی، پنوموتوراکس، پلوریت ویروسی، سل | شایع‌ترین دسته؛ PE تا رد نشده باید در نظر ماند |
| قلبی-پریکاردی | پریکاردیت حاد، تامپوناد | بهتر با خم شدن به جلو، بدتر در دراز کشیدن |
| آئورتی | دیسکسیون آئورت | درد مهاجر به پشت، نبض نامتقارن دو دست |
| عضلانی-اسکلتی | کوستوکاندریت، شکستگی دنده، کشیدگی عضلانی | تشدید با لمس مستقیم، موضعی |
| زیر-دیافراگمی | آبسه کبدی، پانکراتیت، آبسه زیردیافراگمی | درد ارجاعی شانه راست، علایم شکمی همراه |
| بدخیمی | مزوتلیوما، متاستاز پلورال | مواجهه با آزبست، کاهش وزن ناخواسته |
| سیستمیک | لوپوس اریتماتوز، آرتریت روماتوئید، اورمی | پلی‌سروزیت، علایم سیستمیک |
نکته بالینی: PE می‌تواند با هر الگویی از درد قفسه سینه تظاهر کند، از جمله درد کاملاً پلورتیک. کیفیت درد به‌تنهایی برای رد PE کافی نیست و ارزیابی هدفمند بر اساس احتمال پیشآزمون ضروری است.
۳شرح‌حال هدفمند
ویژگی‌های درد: شروع (ناگهانی در پنوموتوراکس و PE، تدریجی در پلوریت)؛ محل و انتشار (پشت جناغ با انتشار به شانه در پریکاردیت؛ مهاجرت به پشت در دیسکسیون؛ درد ارجاعی شانه راست در آسیب زیردیافراگمی)؛ الگوی تشدید و تسکین.
علایم همراه کلیدی:
- تنگی نفس: PE، پنوموتوراکس، پنومونی
- تب و لرز: پلوریت عفونی، پریکاردیت ویروسی
- هموپتیزی: PE، سل، بدخیمی
- سنکوپ یا پیش‌سنکوپ: PE بزرگ، تامپوناد
- تورم اندام تحتانی: DVT/PE
- بثورات یا آرتریت: علل سیستمیک
عوامل خطر: بی‌حرکتی طولانی، جراحی اخیر، بارداری یا مصرف OCP (خطر PE)؛ سیگار، مواجهه با آزبست، کاهش وزن ناخواسته (بدخیمی)؛ بیماری زمینه‌ای اتوایمیون.
۴معاینه فیزیکی و نشانه‌های خطر
یافته‌های کلیدی:
- SpO₂ < 94%، تاکی‌پنه: PE، پنومونی
- تاکی‌کاردی: PE، تامپوناد، سپسیس
- ضربان متناقض (pulsus paradoxus > 10 mmHg): تامپوناد
- نبض نامتقارن یا اختلاف فشار بیش از 20 mmHg دو دست: دیسکسیون
- انحراف تراشه + غیاب یکطرفه صدای تنفس + اتساع وریدهای گردنی: پنوموتوراکس تانسیون
- سایش پریکاردیال (pericardial rub): پریکاردیت
- صدای تیره با کوبیدن + کاهش صداهای تنفسی: افیوژن پلورال
- درد با لمس مستقیم دنده یا جناغ: منشأ عضلانی-اسکلتی
Red flags — ارزیابی فوری: هیپوتانسیون، SpO₂ < 92%، دیسترس تنفسی آشکار، ضربان > 120/min، شروع ناگهانی با حداکثر شدت در ثانیه‌های اول، کاهش سطح هوشیاری.
۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی
غربالگری اولیه: رگ، اکسیژن، مانیتور. ECG در همه بیماران انجام میشود: S1Q3T3 یا تاکی‌کاردی سینوسی در PE؛ بالارفتن منتشر ST و فرورفتن PR در پریکاردیت. در ناپایداری همودینامیک، اقدام پایدارساز مقدم بر هر آزمایشی است.
آزمایش‌ها:
- CBC, CRP, ESR: التهاب، عفونت
- BMP, Cr: نارسایی کلیه (اورمی)
- D-dimer: تنها در احتمال پیشآزمون پایین (Wells ≤ 4) ارزش رد کردن دارد؛ در احتمال بینابینی یا بالا ارزشمند نیست
- Troponin: آسیب قلبی در PE بزرگ یا پریکاردیت
- β-hCG در زنان در سن باروری
تصویربرداری:
- CXR: اولین بررسی در همه بیماران — پنومونی، پنوموتوراکس، افیوژن پلورال، سایه قلب
- POCUS: در ناپایداری — افیوژن پریکاردیال، اتساع RV
- CTPA: استاندارد طلایی PE در احتمال بینابینی یا بالا
- US وریدی اندام تحتانی: جایگزین CTPA در نارسایی کلیه یا بارداری
- CT آنژیوگرافی آئورت: در شک به دیسکسیون
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
- پلوریت ویروسی: تشخیص حذفی پس از رد علل جدی. ایبوپروفن 400–600 mg هر 8 ساعت با غذا؛ پیگیری 1–2 هفته.
- پریکاردیت حاد: ایبوپروفن + کلشیسین 0.5 mg دو بار در روز به مدت 3 ماه برای کاهش عود؛ قطع فعالیت ورزشی تا نرمال‌شدن CRP و بی‌علامتی کامل.
- پنومونی: آنتی‌بیوتیک بر اساس PSI/PORT یا CURB-65 و تصمیم بستری.
- پنوموتوراکس اولیه: کوچک (< 2 cm در CXR): مشاهده + اکسیژن 100% برای تسریع جذب. بزرگ یا علامت‌دار: کانولاگذاری یا درناژ سوزنی.
- PE پایدار: LMWH یا UFH فوری پس از تشخیص.
- درد عضلانی-اسکلتی: NSAID، کمپرس گرم، آموزش بیمار.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بستری فوری (ICU/CCU): PE با ناپایداری همودینامیک، پنوموتوراکس تانسیون، تامپوناد قلبی، دیسکسیون آئورت.
بستری بخش عمومی: PE پایدار برای شروع ضدانعقاد؛ پنومونی با CURB-65 ≥ 2 یا SpO₂ < 92%؛ پنوموتوراکس بزرگ نیازمند درناژ؛ پریکاردیت با افیوژن قابل توجه یا تروپونین بالا.
ترخیص با پیگیری سرپایی: پلوریت ویروسی و درد عضلانی-اسکلتی تأییدشده بدون علایم خطر؛ بیماران با PERC منفی یا Wells پایین + D-dimer منفی.
ارجاع سرپایی: ریه (افیوژن پلورال یا پنوموتوراکس حل‌شده برای تعیین علت)؛ قلب (پریکاردیت عودکننده)؛ روماتولوژی (شک به علل سیستمیک). همه بیماران ترخیص‌شده باید معیارهای بازگشت فوری — تنگی نفس ناگهانی، سنکوپ، تشدید درد — را دریافت کنند.