سرطان‌های پوست شایع‌ترین بدخیمی‌های انسانی هستند و طیف بالینی وسیعی دارند — از کارسینوم بازال‌سل و سنگفرشی با پیش‌آگهی نسبتاً مطلوب، تا ملانوم که علی‌رغم فراوانی کمتر، مسئول بیشترین مرگ‌ومیر پوستی است. تشخیص زودهنگام در مرحله موضعی، مهمترین عامل بهبود پیامد بالینی است و فرصت درمان قطعی با جراحی را فراهم میکند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
سرطان پوست شایع‌ترین بدخیمی در جمعیت‌های کم‌رنگ‌پوست است. سه نوع اصلی عبارتند از کارسینوم بازال‌سل (BCC) که حدود ۸۰٪ موارد را تشکیل می‌دهد و نادراً متاستاز می‌دهد؛ کارسینوم سنگفرشی (SCC) که دومین نوع شایع است و ظرفیت متاستاز محدود اما واقعی دارد؛ و ملانوم که با کمتر از ۵٪ موارد، عامل حدود ۷۵٪ مرگ‌های مرتبط با سرطان پوست است. بروز ملانوم در دهه‌های اخیر روند افزایشی داشته و در مردان بیشتر روی تنه و در زنان روی اندام‌های تحتانی ظاهر میشود.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
تابش UV — هم UVB هم UVA — مهمترین عامل مستعدکننده است؛ آسیب DNA، جهش در ژن‌های سرکوبگر تومور (TP53، CDKN2A) و فعال‌سازی مسیرهای انکوژنیک ایجاد میکند. در ملانوم، جهش BRAF V600E در حدود ۵۰٪ موارد وجود دارد و هدف اصلی درمان هدفمند است. BCC از طریق فعال‌سازی مسیر Hedgehog (جهش PTCH1 یا SMO) پیش می‌رود. عوامل خطر تکمیلی شامل نقص ایمنی، سابقه خانوادگی، فنوتیپ روشن، تعداد زیاد نوس دیسپلاستیک و مواجهه با آرسنیک یا پرتو یونیزان است.
۳تظاهرات بالینی
ملانوم با معیار ABCDE ارزیابی میشود: عدم تقارن (Asymmetry)، لبه نامنظم (Border)، رنگ ناهمگون (Color)، قطر بیش از ۶ mm (Diameter) و تغییر در طول زمان (Evolution). انواع اصلی عبارتند از spreading سطحی (شایع‌ترین)، ندولر (با رشد عمودی سریع و بدترین پیش‌آگهی)، لنتیگو مالیگنا (در سالمندان، نواحی آفتاب‌خورده) و آکرال‌لنتیجینوس (در کف دست، کف پا، زیر ناخن).
BCC به‌صورت پاپول یا پلاک مرواریدی‌شکل با تلانژکتازی و گاهی زخم مرکزی ظاهر میشود. SCC پلاک اریتماتوی پوسته‌دار و سفتی است که می‌تواند بر پایه آکتینیک کراتوز ایجاد شود و در موارد پیشرفته زخمی و اگزوفیتیک میشود.
نکته بالینی: ملانوم ندولر ممکن است معیار کلاسیک ABCDE را نداشته باشد — ضایعه می‌تواند کوچک، تک‌رنگ (آبی-سیاه) و سریعاً در حال رشد باشد. این زیرنوع نباید به دلیل نداشتن ظاهر «کلاسیک» نادیده گرفته شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
درموسکوپی (Dermoscopy) حساسیت تشخیص ضایعات مشکوک را نسبت به چشم غیرمسلح به‌طور معناداری افزایش می‌دهد و باید در اولین قدم به‌کار رود. برای هر ضایعه مشکوک، بیوپسی اکسیزیونال با حاشیه ۱–۲ mm ترجیح دارد؛ بیوپسی سطحی (shave) در ملانوم مشکوک باید اجتناب شود زیرا ضخامت برسلو را مخدوش میکند.
در ملانوم تأییدشده، گزارش پاتولوژی باید شامل موارد زیر باشد:
| پارامتر | اهمیت بالینی |
|---|---|
| ضخامت برسلو | مهمترین عامل پیش‌آگهی؛ تعیین‌کننده حاشیه جراحی و نیاز به SLNB |
| اولسراسیون | مرحله T را ارتقا می‌دهد |
| نرخ میتوز | در T1 اهمیت مرحلهبندی دارد |
| حاشیه اکسیزیون | راهنمای تصمیمگیری برای جراحی مجدد |
در برسلو ≥ ۰.۸ mm یا ضایعات اولسره، بیوپسی غره سنتینل (SLNB) توصیه میشود. در بیماری پیشرفته یا متاستاتیک، CT قفسه‌سینه/شکم/لگن و MRI مغز برای مرحلهبندی ضروری است. آزمایش جهش BRAF در هر ملانوم متاستاتیک اجباری است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| ضایعه | ویژگی‌های تمایزدهنده |
|---|---|
| کراتوز سبورئیک | سطح چرب/مات، جزایر کراتین، درموسکوپی مشخص |
| نوس اسپیتز | در کودکان، گنبدی، صورتی، معمولاً خوش‌خیم |
| گرانولوم پیوژنیک | پاپول خونریزی‌دهنده سریع‌الرشد، اغلب پس از تروما |
| کارسینوم مرکل‌سل | ندول سفت بنفش در سالمندان، بسیار تهاجمی |
| هِمانژیوم | ضایعه نرم واسکولار، رنگ قرمز-بنفش، فشارپذیر |
۶تدبیر درمانی
BCC و SCC موضعی: اکسیزیون با حاشیه استاندارد (BCC: ۴ mm برای ضایعات کم‌خطر؛ SCC: ۴–۶ mm). جراحی موس (Mohs surgery) برای نواحی حساس (صورت، بینی، گوش)، ضایعات بزرگ یا موارد عود، انتخاب مناسب است. برای BCC پیشرفته غیرقابل جراحی، ویسمودجیب (Vismodegib) ۱۵۰ mg روزانه اندیکاسیون دارد.
ملانوم موضعی: حاشیه اکسیزیون بر اساس ضخامت برسلو: in situ (۰.۵ cm) · ≤ ۱ mm (۱ cm) · ۱–۲ mm (۱–۲ cm) · > ۲ mm (۲ cm).
ملانوم پیشرفته یا متاستاتیک:
- BRAF V600E مثبت: ترکیب مهارکننده BRAF + MEK — دافرافنیب ۱۵۰ mg دوبار روزانه + ترامتینیب ۲ mg روزانه (یا وموس‌رافنیب ۹۶۰ mg دوبار روزانه + کوبی‌متینیب).
- BRAF منفی یا به‌عنوان اولین خط: پمبرولیزوماب ۲۰۰ mg هر ۳ هفته یا نیوولوماب ۲۴۰ mg هر ۲ هفته؛ در بیماری پرخطر، ترکیب با ایپیلیموماب مدنظر است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
BCC به‌ندرت متاستاز می‌دهد اما عود موضعی پس از درمان ناکافی شایع است. SCC با خطر بالا (اندازه > ۲ cm، ضخامت > ۶ mm، نقص ایمنی) خطر متاستاز لنفاوی ۱۰–۳۰٪ دارد. در ملانوم، بقای ۵ ساله وابسته شدید به مرحله است: مرحله I (> ۹۸٪) · مرحله II (۸۰–۹۰٪) · مرحله III (۴۰–۷۵٪ بسته به زیرمرحله) · مرحله IV که با پیشرفت ایمونوتراپی و درمان هدفمند به ۳۰–۵۰٪ رسیده است. متاستاز به مغز، کبد و ریه شایع‌ترین مسیرهای اسپرد هستند. پیگیری منظم (هر ۳–۶ ماه در ۵ سال اول) و آموزش خودبررسی پوست از اجزای ضروری مراقبت پس از درمان هستند.