عفونت‌های ویروسی پوست از شایع‌ترین علل مراجعه به کلینیک‌های پوست و عفونی‌اند و طیفی از ضایعات خودمحدودشونده تا بیماری‌های سیستمیک تهدیدکننده حیات را دربرمی‌گیرند. شناخت الگوی مورفولوژیک هر عامل، تفاوت رفتار بالینی در بیماران با نقص ایمنی، و شروع به‌موقع درمان ضدویروسی سه محور اصلی تصمیم‌گیری در این حوزه‌اند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
چند ویروس اصلی مسئول اکثر عفونت‌های پوستی‌اند. ویروس هرپس سیمپلکس (HSV) با شیوع سرمی بالای ۶۷٪ برای HSV-1 و حدود ۱۱٪ برای HSV-2 در بزرگسالان، یکی از فراگیرترین عوامل است. ویروس واریسلا-زوستر (VZV) مسئول آبله‌مرغان در کودکان و زونا در بزرگسالان است؛ تخمین می‌زنند حدود ۳۰٪ افراد در طول عمر دچار زونا شوند و این خطر با افزایش سن یا نقص ایمنی به‌شدت بیشتر میشود. ویروس پاپیلوم انسانی (HPV) عامل زگیل‌های پوستی و مخاطی است و تیپ‌های پرخطر آن با سرطان دهانه رحم و اوروفارنکس مرتبط‌اند. ویروس مولوسکوم کونتاژیوزوم (MCV) عمدتاً کودکان و بیماران با نقص ایمنی را درگیر میکند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
HSV-1 و HSV-2 پس از آلودگی اولیه در گانگلیون‌های حسی — تری‌ژمینال یا ساکرال — نهفته می‌مانند و با محرک‌هایی مثل استرس، تب یا آفتاب‌سوختگی واکنش‌پذیر می‌شوند. VZV نیز در گانگلیون‌های پشتی ریشه عصبی نهفته است؛ کاهش ایمنی سلولی وابسته به سن یا بیماری زمینه‌ای مسیر فعال‌شدن مجدد آن را هموار میکند. HPV از طریق خراش‌های ریز اپیدرمی وارد کراتینوسیت‌های لایه بازال میشود و پروتئین‌های E6/E7 آن از طریق مهار p53 و pRb کنترل چرخه سلولی را مختل می‌کنند. MCV از خانواده پوکس‌ویروس‌ها تکثیر را منحصراً در اپیدرم انجام می‌دهد و تا زمان پارگی ضایعه، پاسخ التهابی درمی قابل‌توجهی ایجاد نمی‌شود.
۳تظاهرات بالینی
هرپس سیمپلکس با وزیکول‌های دردناک خوشهای روی زمینه اریتماتو تظاهر میکند؛ در عفونت اولیه، لنفادنوپاتی، تب و بدحالی عمومی نیز ممکن است وجود داشته باشد. هرپس زوستر با درد پیشین درماتومال — گاهی تا دو هفته پیش از بثورات — و سپس وزیکول‌های یکطرفه روی همان درماتوم مشخص میشود؛ درگیری شاخه اول عصب پنجم (Herpes Zoster Ophthalmicus) یک اورژانس چشمی است. زگیل‌های HPV به شکل پاپول کراتوتیک، وروکا پلانا، یا ضایعه اندوفیتیک کف پا دیده می‌شوند. مولوسکوم به‌صورت پاپول‌های ناف‌دار مرواریدی‌رنگ ۲ تا ۵ mm بدون درد تظاهر میکند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
در اغلب موارد تشخیص بالینی بر پایه مورفولوژی و توزیع ضایعات کافی است. برای تایید HSV، PCR از مایع وزیکول یا سواب ضایعه دقیق‌ترین روش است (حساسیت بالای ۹۵٪). آنتی‌بادی‌های سرمی IgM و IgG در تفکیک عفونت اولیه از عود کمک‌کننده‌اند. در زونا آزمون تاییدی معمولاً نیاز نیست؛ در ضایعات غیرمعمول، PCR از وزیکول یا بیوپسی با رنگ‌آمیزی ایمونوهیستوشیمی انتخاب اول است.
نکته بالینی: درد درماتومال زونا ممکن است روزها پیش از ظهور بثورات رخ دهد و با رادیکولوپاتی دیسکال، کولیک کلیوی یا درد قفسه سینه اشتباه گرفته شود؛ پیشرفت به وزیکول‌های یکطرفه محدود به یک درماتوم، تشخیص را قطعی میکند.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | تظاهر مشابه | نکته افتراقی |
|---|---|---|
| ایمپتیگو تاولی | وزیکول مشابه HSV | کشت باکتریال مثبت، پاسخ به آنتی‌بیوتیک |
| درماتیت تماسی | وزیکول و اریتم | توزیع نامنظم، سابقه تماس با آلرژن |
| اریتما مولتی‌فرم | ضایعات هدفی | لایه‌های متحدالمرکز، ممکن است محرک HSV داشته باشد |
| گال | پاپول خارشدار | کانال‌های ظریف، خارش شبانه، درگیری اعضای خانواده |
| کارسینوم بازوسلولار | پاپول ناف‌دار مشابه مولوسکوم | تلانژیکتازی لبه‌ای، تایید با بیوپسی |
۶تدبیر درمانی
هرپس سیمپلکس: در عود، والاسیکلوویر ۵۰۰ mg دو بار در روز یا آکیکلوویر ۴۰۰ mg سه بار در روز به‌مدت ۵ روز. در عفونت اولیه، والاسیکلوویر ۱۰۰۰ mg دو بار در روز به‌مدت ۱۰ روز. در عودهای مکرر (≥۶ بار در سال) درمان سرکوبگر مزمن با والاسیکلوویر ۵۰۰ mg روزانه توصیه میشود.
هرپس زوستر: والاسیکلوویر ۱۰۰۰ mg سه بار در روز یا فامسیکلوویر ۵۰۰ mg سه بار در روز، هر دو به‌مدت ۷ روز؛ شروع در ۷۲ ساعت اول از بروز بثورات موثرترین بازه است. کنترل درد در دوره حاد با گاباپنتین ۳۰۰ تا ۹۰۰ mg روزانه یا پرگابالین ۷۵ تا ۱۵۰ mg دو بار در روز.
HPV و مولوسکوم: کرایوتراپی با ازت مایع، اسید سالیسیلیک ۱۵ تا ۲۶٪ یا الکتروکوتر برای زگیل؛ کیورتاژ یا کانتاریدین موضعی برای مولوسکوم. در بیماران با نقص ایمنی، ضایعات می‌توانند گسترده و مقاوم به درمان باشند.
۷عوارض و پیش‌آگهی
شایع‌ترین عارضه طولانی‌مدت زونا، نورالژی پس از هرپس (Post-Herpetic Neuralgia) است که در بیش از ۱۰٪ بیماران بالای ۶۰ سال رخ می‌دهد و می‌تواند ماه‌ها تا سال‌ها ادامه یابد. در بیماران با نقص ایمنی، HSV می‌تواند به شکل هرپس دیسمیناته با درگیری احشایی و مننسفالیت تظاهر کند و مرگ‌ومیر بالایی داشته باشد. HPV با تیپ‌های پرخطر خطر سرطان دهانه رحم، مقعد و اوروفارنکس را افزایش می‌دهد. مولوسکوم در کودکان با ایمنی طبیعی معمولاً ظرف ۱۸ تا ۲۴ ماه خودبهخود برطرف میشود. واکسیناسیون علیه VZV در افراد بالای ۵۰ سال و علیه HPV در نوجوانان پیش از شروع فعالیت جنسی موثرترین ابزار پیشگیری در سطح جمعیت است.