سرطان دهانه رحم یکی از قابل‌پیشگیری‌ترین بدخیمی‌های دستگاه تناسلی زنانه است، اما همچنان از پنج سرطان کشنده در زنان سراسر جهان محسوب میشود. شکاف میان دانش پیشگیری و اجرای بالینی — به‌ویژه در دسترسی به غربالگری منظم — همچنان کشنده است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
سرطان دهانه رحم چهارمین سرطان شایع در زنان جهان است؛ سالانه حدود ۶۰۴٬۰۰۰ مورد جدید و ۳۴۲٬۰۰۰ مرگ ثبت میشود (WHO, 2020). بیش از ۹۰٪ بار بیماری در کشورهای با درآمد پایین و متوسط متمرکز است. در ایران، بروز پایین‌تر از میانگین جهانی است اما کمبود ثبت سیستماتیک، برآورد دقیق را دشوار میکند. اوج بروز در دهه‌های ۴۰ تا ۵۰ سالگی دیده میشود و حدود ۸۵٪ موارد از نوع کارسینوم اسکواموس و ۱۰ تا ۱۵٪ آدنوکارسینوم است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
عفونت مداوم با ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) شرط لازم برای ایجاد تقریباً تمام موارد سرطان دهانه رحم است. سروتیپ‌های ۱۶ و ۱۸ مسئول حدود ۷۰٪ کارسینوم‌های اسکواموس و آدنوکارسینومند. آنکوپروتئین‌های E6 و E7 ویروس به ترتیب p53 و Rb را غیرفعال می‌کنند و کنترل چرخه سلولی را مختل می‌سازند. پیشرفت از نئوپلازی داخل‌اپیتلیالی دهانه رحم (CIN) به کارسینوم تهاجمی معمولاً ۱۰ تا ۲۰ سال طول می‌کشد — این فاصله زمانی، پایه بیولوژیک غربالگری است.
عوامل خطر افزون‌کننده: شروع زودهنگام فعالیت جنسی، شرکای جنسی متعدد، سیگار، نقص ایمنی (HIV، مصرف مزمن ایمونوساپرسیو)، و نداشتن سابقه غربالگری منظم.
۳تظاهرات بالینی
در مراحل اولیه اغلب بیماران بدون علامت‌اند و ضایعه از طریق غربالگری کشف میشود. با پیشرفت بیماری، علائم زیر ظاهر می‌شوند:
- خونریزی واژینال غیرطبیعی: به‌ویژه خونریزی پس از مقاربت (postcoital bleeding)، خونریزی بین دوره‌ها، یا خونریزی پس از یائسگی
- ترشح واژینال: آبکی، بدبو یا خون‌آلود
- درد لگنی یا کمردرد: نشانه درگیری ساختارهای مجاور در مرحله پیشرفته‌تر
- علائم دفعی: هماچوری، خونریزی رکتال یا دیسوری در بیماری پیشرفته با درگیری مثانه یا راست‌روده
نکته بالینی: خونریزی پس از مقاربت در زن در سن باروری — حتی با سابقه پاپاسمیر طبیعی اخیر — باید با کولپوسکوپی هدفمند بررسی شود؛ حساسیت سیتولوژی برای ضایعه تهاجمی ماکروسکوپیک ناکافی است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
غربالگری (ASCCP/WHO):
- سن ۲۱ تا ۲۹ سال: پاپاسمیر هر ۳ سال
- سن ۳۰ تا ۶۵ سال: پاپاسمیر + تست HPV (co-testing) هر ۵ سال، یا پاپاسمیر تنها هر ۳ سال
مسیر تشخیص: سیتولوژی ناهنجار ← کولپوسکوپی ← بیوپسی هدفمند ← تأیید آسیب‌شناختی
مرحله‌بندی FIGO 2018 و رویکرد درمانی:
| مرحله FIGO | تعریف | رویکرد درمانی |
|---|---|---|
| IA1 | تهاجم استروما ≤ ۳ mm، بدون تهاجم عروقی | کانیزاسیون یا هیسترکتومی ساده |
| IA2 | تهاجم ۳.۱ تا ۵ mm | هیسترکتومی رادیکال یا براکیتراپی |
| IB1–IB2 | محدود به دهانه رحم، ≤ ۴ cm | هیسترکتومی رادیکال یا کموراد |
| IB3–IIB | گسترش به واژن یا پارامتریوم | CCRT + براکیتراپی |
| III–IV | درگیری دیواره لگن، کلیه، یا متاستاز دور | CCRT ± درمان سیستمیک |
ورک‌آپ پایه: CBC، کراتینین، آنالیز ادرار، MRI لگن (ارزیابی گسترش موضعی)، CT یا PET-CT برای مرحله‌بندی دور از IB3 به بالا.
۵تشخیص‌های افتراقی
| وضعیت | نکته افتراقی |
|---|---|
| سرویسیت یا اکتروپیون | ضایعه خوش‌خیم، بیوپسی منفی |
| پولیپ دهانه رحم | پایه‌دار، اکسیزیون برای تأیید |
| کارسینوم اندومتر با گسترش به دهانه رحم | بررسی حفره رحم، کورتاژ |
| متاستاز از کولورکتال یا تخمدان | سابقه بدخیمی، تصویربرداری |
| گرانولوم عفونی (سل، آمیب) | کشت بافت، بیوپسی |
۶تدبیر درمانی
انتخاب درمان بر اساس مرحله FIGO، اندازه تومور، وضعیت غدد لنفاوی، و تمایل بیمار به حفظ باروری صورت می‌گیرد.
- مراحل اولیه (IA تا IB2): هیسترکتومی رادیکال (Wertheim) با لنفادنکتومی لگنی انتخاب جراحی اصلی است. در IB1 کوچک با تمایل جدی به باروری، تراکلکتومی رادیکال گزینه‌ای پذیرفتنی است.
- بیماری موضعاً پیشرفته (IB3 به بالا): رادیوتراپی خارجی لگنی (EBRT) همراه با براکیتراپی داخل‌حفره‌ای + سیسپلاتین ۴۰ mg/m² وریدی هفتگی به‌عنوان حساس‌کننده (CCRT)، استاندارد مراقبت است.
- بیماری متاستاتیک یا عود: شیمی‌درمانی ترکیبی کاربوپلاتین + پاکلی‌تاکسل (± بواسیزوماب) و در تومورهای PD-L1 مثبت، پمبرولیزوماب با شواهد فاز سه (KEYNOTE-826).
پیشگیری: واکسن HPV نه‌ظرفیتی در دختران ۹ تا ۱۴ سال در دو دوز توصیه میشود؛ در سنین ۱۵ تا ۲۶ سال سه دوز.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض درمانی شایع: فیستول واژینو-وزیکال یا واژینو-رکتال (پس از رادیوتراپی)، لنفادم اندام تحتانی، اختلال عملکرد مثانه (پس از جراحی رادیکال)، و یائسگی زودرس در بیماران جوان.
بقای ۵ ساله بر اساس مرحله:
- مرحله I: حدود ۸۰ تا ۹۳٪
- مرحله II: حدود ۵۸ تا ۶۳٪
- مرحله III: حدود ۳۲ تا ۳۵٪
- مرحله IV: کمتر از ۱۵٪
شاخص‌های پیش‌آگهی منفی: درگیری غدد لنفاوی لگنی یا پارا-آئورتیک، قطر تومور بیش از ۴ cm، درگیری پارامتریوم، و عمق تهاجم استروما.