هماچوری — چه میکروسکوپیک و چه ماکروسکوپیک — یکی از شایع‌ترین یافته‌های ارجاعی در اورولوژی و نفرولوژی است که ارزیابی ساختاریافته آن برای تشخیص به‌موقع بدخیمی‌ها و پیشگیری از پیشرفت بیماری‌های قابل درمان ضروری است. ادرار قرمز یا صورتی لزوماً هماچوری واقعی نیست و باید از هموگلوبینوری، میوگلوبینوری و رنگدانه‌های خوراکی افتراق داده شود.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
هماچوری ماکروسکوپیک در حدود ۱۵-۲۰٪ و هماچوری میکروسکوپیک در ۲-۳٪ از معاینات پزشکی عمومی گزارش می‌شود. شیوع آن با افزایش سن، جنس مذکر در سنین بالای ۵۰ سال، استعمال دخانیات، سابقه خانوادگی سرطان ادراری-تناسلی و قرارگیری در معرض آروماتیک آمینهای صنعتی افزایش می‌یابد. حتی یک اپیزود گذرای هماچوری ماکروسکوپیک در بزرگسال نیاز به ارزیابی فوری دارد، چون خطر بدخیمی زمینهای در گروه‌های پرخطر واقعی است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
خونریزی می‌تواند از هر نقطه مسیر ادراری — از گلومرول تا مجرا — منشأ گیرد. تفکیک منشأ گلومرولار از غیرگلومرولار هم از نظر اتیولوژی و هم رویکرد درمانی راهگشاست:
- گلومرولار: IgA نفروپاتی (شایع‌ترین گلومرولونفریت در جهان)، نفریت لوپوسی، گلومرولونفریت پس از استرپتوکوکی، بیماری آلپورت.
- غیرگلومرولار: سنگ ادراری، عفونت دستگاه ادراری (UTI)، سرطان مثانه، کلیه یا پروستات، BPH، سل ادراری، ضربه، پرتو‌درمانی.
- سیستمیک: دیاتز خونریزی‌دهنده، داروها (وارفارین، سیکلوفسفامید، ریفامپین).
در هماچوری گلومرولار، گلبول‌های قرمز در عبور از پایه‌های آسیب‌دیده گلومرولی تغییر شکل می‌دهند و به‌صورت اکانتوسیت ظاهر می‌شوند؛ این ویژگی مورفولوژیک پایه افتراق میکروسکوپیک است.
۳تظاهرات بالینی
الگوی توالی خونریزی در جریان ادرار اطلاعات تشخیصی مهمی ارائه می‌دهد:
- ابتدای جریان: ضایعه پیشابراه یا دهانه مثانه.
- انتهای جریان: ضایعه گردن مثانه یا پروستات.
- کل جریان: منشأ مثانه، حالب یا کلیه.
درد کولیکی لومبار همراه با هماچوری به نفرولیتیازیس اشاره دارد. سوزش ادرار همراه با هماچوری به UTI؛ و هماچوری ماکروسکوپیک بدون درد در مردان بالای ۴۰ سال تا اثبات خلاف به سرطان مثانه مشکوک است.
نکته بالینی: هماچوری ماکروسکوپیک ناگهانی و بدون درد در بزرگسالان ≥ ۴۰ سال باید بدون تاخیر با سیستوسکوپی بررسی شود — حتی اگر آنالیز ادرار ساده یا CTU اولیه نرمال باشد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
مرحله اول — تایید هماچوری: آنالیز ادرار (UA) با میکروسکوپی ≥ ۳ RBC/HPF در نمونه مناسب (میدفلو، غیرقاعدگی) هماچوری میکروسکوپیک را تایید میکند. دیپ‌استیک مثبت بدون RBC میکروسکوپیک به هموگلوبینوری یا میوگلوبینوری اشاره دارد.
مرحله دوم — افتراق منشأ:
| ویژگی | گلومرولار | غیرگلومرولار |
|---|---|---|
| مورفولوژی RBC | دیسمورفیک، اکانتوسیت | نرمومورفیک |
| سیلندر RBC | ممکن است وجود داشته باشد | غایب |
| پروتئینوری | اغلب > ۵۰۰ mg/day | معمولاً خفیف یا غایب |
| رنگ ادرار | قهوه‌ای / چای‌رنگ | قرمز / صورتی روشن |
| درد همراه | معمولاً غایب | کولیک یا سوزش |
مرحله سوم — تصویربرداری و آندوسکوپی:
- CT یوروگرافی (CTU): روش اول انتخابی برای بررسی دستگاه ادراری فوقانی.
- سیستوسکوپی: ضروری در هماچوری ماکروسکوپیک یا بیمار پرخطر برای ارزیابی مثانه.
- سونوگرافی: جایگزین در بارداری، نارسایی کلیوی یا آلرژی به ماده کنتراست.
آزمایشگاه: CBC، کراتینین، PT/PTT، کشت ادرار؛ سیتولوژی ادرار در بیماران پرخطر بدخیمی.
۵تشخیص‌های افتراقی
| علت | مکانیسم | نکته افتراقی |
|---|---|---|
| هموگلوبینوری | همولیز داخل عروقی | RBC غایب در میکروسکوپی، LDH بالا |
| میوگلوبینوری | رابدومیولیز | CPK بالا، ضعف عضلانی |
| رنگدانه خوراکی | چغندر، بلوبری | شرح‌حال غذایی، UA طبیعی |
| داروها | ریفامپین، نیتروفورانتوئین | شرح‌حال دارویی |
۶تدبیر درمانی
درمان علت‌شناختی اساس تدبیر است:
- سنگ ادراری: هیدراتاسیون وریدی، مسکن (کتورولاک IV 30 mg هر ۶ ساعت)؛ سنگ > ۵ mm نیاز به ارجاع ارولوژی دارد.
- UTI: آنتی‌بیوتیک مناسب بر اساس کشت و آنتی‌بیوگرام.
- هماچوری با لخته و احتباس ادرار: آبیاری مثانه با سوند سه‌راهه، سیستوسکوپی اورژانسی در صورت عدم پاسخ.
- سرطان مشکوک: ارجاع فوری ارولوژی برای سیستوسکوپی و بیوپسی.
- هماچوری گلومرولار: ارجاع نفرولوژی؛ بیوپسی کلیه در موارد پروتئینوری قابل توجه یا کاهش GFR.
- آنتیکواگولاسیون: بررسی INR؛ حتی در محدوده درمانی، بیماری زمینهای باید رد شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
پیش‌آگهی به علت زمینهای بستگی مستقیم دارد. هماچوری ایزوله میکروسکوپیک بدون پروتئینوری و بدون بدخیمی نیاز به پیگیری سالانه با UA دارد و پیش‌آگهی خوبی دارد. در بدخیمی‌های ادراری، تشخیص زودهنگام پیامد را به‌طور معناداری تغییر می‌دهد: بقای ۵ ساله سرطان مثانه در مرحله Ta بیش از ۹۵٪ و در مرحله IV کمتر از ۱۵٪ است. نفرولیتیازیس مکرر درمان‌نشده به CKD پیشرونده منجر می‌شود. در بیماری آلپورت، سیر به ESRD در دهه‌های سوم و چهارم زندگی شایع است.