سرطان مثانه شایع‌ترین بدخیمی دستگاه ادراری تحتانی و نهمین سرطان شایع در جهان به‌شمار می‌رود. هماچوری ماکروسکوپیک بدون درد در مردان میانسال یا مسن باید این تشخیص را در صدر فهرست افتراقی قرار دهد. چون اکثر موارد در ابتدا غیرتهاجمی به عضله هستند، شناسایی زودهنگام تفاوت چشمگیری در پیامد بیمار ایجاد می‌کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
سرطان مثانه با نسبت تقریبی ۴:۱ در مردان شایع‌تر از زنان است و میانه سن تشخیص حدود ۷۳ سال می‌باشد. بیش از ۹۰٪ موارد کارسینوم اوروتلیال (Urothelial Carcinoma) هستند که پیش‌تر کارسینوم سلول انتقالی نامیده می‌شد. در زمان تشخیص، حدود ۷۵٪ بیماران با بیماری غیرتهاجمی به عضله (NMIBC) و ۲۵٪ با بیماری تهاجمی به عضله (MIBC) مراجعه می‌کنند. نرخ عود در NMIBC بالاست و پایش مادام‌العمر را ضروری می‌سازد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
دخانیات اصلی‌ترین عامل خطر قابل اجتناب است و تقریباً نیمی از موارد را توجیه می‌کند؛ خطر در افراد سیگاری سه تا پنج برابر غیرسیگاری است. مواجهه شغلی با آمین‌های آروماتیک در صنایع رنگ، لاستیک، و چرم عامل مهم دیگری به‌شمار می‌رود. عفونت مزمن با Schistosoma haematobium عامل اصلی کارسینوم سلول سنگفرشی (Squamous Cell Carcinoma) مثانه در مناطق اندمیک است. از نظر مولکولی، NMIBC اغلب با موتاسیون FGFR3 و MIBC با از دست‌رفتن TP53 و RB1 همراه است؛ این تمایز اهمیت پیش‌آگهی و درمانی دارد. سیکلوفسفاماید و تشعشع لگن از عوامل ایاتروژنیک شناخته‌شده‌اند.
۳تظاهرات بالینی
هماچوری ماکروسکوپیک بدون درد شایع‌ترین تظاهر است و در حدود ۸۵٪ بیماران دیده میشود. چون خونریزی اغلب متناوب است، رفع خودبه‌خودی آن نباید ورک‌آپ را به تعویق بیندازد. علائم تحریکی شامل تکرر ادرار، دیزوری، و اژانسی به‌ویژه در غیاب شواهد عفونت می‌توانند نشانه کارسینوم درجاست (CIS) یا MIBC پیشرفته باشند. درد فلانک از انسداد حالب، ادم اندام تحتانی، و کاهش وزن از تظاهرات مرحله پیشرفته‌اند.
نکته بالینی: هر هماچوری ماکروسکوپیک در بزرگسال فاقد توضیح واضح (مانند UTI اثبات‌شده) نیازمند سیستوسکوپی است؛ شدت یا تناوب خونریزی با مرحله تومور ارتباطی ندارد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
| مرحله | ابزار | یادداشت |
|---|---|---|
| ارزیابی اولیه | سیتولوژی ادرار | حساسیت بالا برای درجه بالا و CIS؛ در درجه پایین اغلب منفی |
| تصویربرداری | CT Urography | رد بدخیمی مسیر ادراری فوقانی و ارزیابی غدد |
| تشخیص قطعی | سیستوسکوپی + بیوپسی | استاندارد طلایی؛ رزکشن با TURBT |
| مرحله‌بندی | MRI لگن | تعیین تهاجم به عضله، ضروری پیش از سیستکتومی |
| ارزیابی متاستاز | CT قفسه سینه/شکم | در MIBC اجباری |
TURBT (Transurethral Resection of Bladder Tumor) هم ابزار تشخیصی و هم اولین مرحله درمانی است. در NMIBC با درجه بالا یا یافته مثبت در نمونه اولیه، TURBT دوم (Re-TURBT) ظرف ۲ تا ۶ هفته توصیه میشود تا از کامل‌بودن رزکشن و دقت مرحله‌بندی اطمینان حاصل شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
| تشخیص | نکته افتراقی |
|---|---|
| عفونت ادراری (UTI) | پیوری + پاسخ به آنتی‌بیوتیک؛ عود هماچوری پس از درمان نیاز به سیستوسکوپی دارد |
| سنگ دستگاه ادراری | درد کولیکی + یافته سنگ در CT؛ نباید هماچوری را صرفاً به سنگ نسبت داد |
| کارسینوم سلول کلیوی | توده پارانشیمی در CT؛ می‌تواند با هماچوری بدون توده قابل‌لمس تظاهر کند |
| Interstitial Cystitis | درد مزمن لگنی + فرکوانسی ادراری بدون یافته توده در سیستوسکوپی |
| BPH / پروستاتیت | علائم LUTS در مرد مسن؛ هماچوری همزمان نیاز به سیستوسکوپی دارد |
۶تدبیر درمانی
NMIBC: TURBT کامل با رزکشن دقیق مرزهای ضایعه درمان اولیه است. تزریق فوری داخل مثانه‌ای MMC در عرض ۲۴ ساعت پس از TURBT خطر عود را کاهش می‌دهد. در تومورهای درجه بالا، CIS، یا T1، BCG intravesical با دوره نگهداری (Maintenance) به مدت یک سال استاندارد مراقبت است.
MIBC: سیستکتومی رادیکال همراه با شیمی‌درمانی نئوادجوانت بر پایه سیسپلاتین (رژیم GemCis یا ddMVAC؛ ۳ تا ۴ دوره) استاندارد طلایی است. در بیماران غیرکاندید جراحی، رادیوتراپی همزمان با شیمی‌درمانی (Trimodality Therapy) رویکرد معقول‌تری است.
بیماری متاستاتیک: GemCis خط اول انتخابی است. در صورت پاسخ یا بیماری پایدار پس از ۴ تا ۶ دوره، درمان نگهداری با آوِلوماب بقاء را بهبود می‌دهد. در بیماران غیرکاندید سیسپلاتین یا با بیان PD-L1، مهارکننده‌های ایمنی نقطه کنترل مثل پمبرولیزوماب گزینه مطرح هستند.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عود در NMIBC شایع است (تا ۷۰٪ در ۵ سال) و پایش با سیستوسکوپی هر ۳ تا ۶ ماه در سال‌های اول ضروری است. پیشرفت به MIBC در حدود ۱۵٪ بیماران با NMIBC درجه بالا رخ می‌دهد. مرحله بیماری تعیین‌کننده اصلی بقاء است:
| مرحله | بقاء ۵ ساله |
|---|---|
| Ta / T1 (NMIBC) | ~۸۵–۹۰٪ |
| T2 (MIBC محدود به عضله) | ~۵۰–۶۵٪ |
| T3–T4 (تهاجم خارج عضلانی) | ~۲۵–۳۵٪ |
| M1 (متاستاتیک) | ~۵–۱۵٪ |
عوارض TURBT شامل خونریزی، انسداد ادراری، و پرفوراسیون مثانه است. سیستکتومی رادیکال عوارض جراحی بزرگ به همراه دارد و کیفیت زندگی را از طریق نیاز به تغییر مسیر ادراری تحت تأثیر قرار می‌دهد.