واسکولیت کلیوی وابسته به ANCA از خطرناک‌ترین علل نارسایی سریع پیشرونده کلیه (RPGN) است که در غیاب درمان به‌موقع، در طی هفته‌ها به نارسایی پایانی کلیه (ESRD) منجر میشود. دو نشانگر اصلی سرولوژیک — PR3-ANCA در گرانولوماتوز با پلی‌آنژیت (GPA) و MPO-ANCA در پلی‌آنژیت میکروسکوپیک (MPA) — هم تشخیص را هدایت می‌کنند و هم بر پیش‌آگهی و انتخاب استراتژی نگهداری اثر می‌گذارند. بیوپسی زودهنگام کلیه و آغاز فوری درمان القایی، ستون‌های مدیریت این بیماری هستند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
واسکولیت ANCA طیفی از بیماری‌های رگ‌های کوچک است که شامل GPA، MPA و گرانولوماتوز ائوزینوفیلیک با پلی‌آنژیت (EGPA) میشود. بروز سالانه در کشورهای اروپای شمالی ۲۰–۳۰ مورد در هر میلیون نفر برآورد شده است؛ این رقم در جمعیت‌های آسیایی اندکی پایین‌تر است. اوج سنی در دهه پنجم تا ششم است و کلیه در تقریباً تمام موارد MPA و بیش از ۷۰٪ موارد GPA درگیر میشود. PR3-ANCA در مردان جوان‌تر و MPO-ANCA در زنان مسن‌تر شایع‌تر است؛ این تفاوت بر نرخ عود و پاسخ به درمان نگهداری نیز تأثیر می‌گذارد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
ANCA در حضور سیتوکین‌های التهابی (به‌ویژه TNF-α) با اتصال به آنتی‌ژن‌های سطحی نوتروفیل‌های برانگیخته — PR3 در GPA یا MPO در MPA — آن‌ها را تحریک به دگرانولاسیون و آزادسازی رادیکال‌های آزاد میکند. این آسیب اندوتلیومی در عروق کوچک گلومرول، التهاب نکروزان فیبرینوئید و تشکیل نیمه‌ماه ایجاد میکند. الگوی ایمونوفلئورسانس پاوسیایمون (pauci-immune) — ضعیف یا منفی — وجه تمایز کلیدی از نفریت anti-GBM و لوپوس است. محرک‌های شناخته‌شده شامل عفونت استافیلوکوکال، داروها (هیدرالازین، پروپیل‌تیواوراسیل، لوامیزول)، و تماس شغلی با سیلیکا هستند.
۳تظاهرات بالینی
علائم سیستمیک نظیر تب، خستگی، کاهش وزن و آرترالژی معمولاً هفته‌ها یا ماه‌ها پیش از تظاهر کلیوی ظاهر می‌شوند. درگیری کلیوی با هماچوری میکروسکوپیک، کست‌های گلبول قرمز، پروتئینوری خفیف تا متوسط و افزایش سریع کراتینین — تصویر کلاسیک RPGN — تظاهر میکند. در GPA، درگیری سینوس‌ها، اوتیت میانی مقاوم به درمان، تنگی زیرگلوت و نودول‌های ریوی حفره‌دار نمایی شایع است. در MPA، هموراژ آلوئولار منتشر (DAH) به شکل هموپتیزی یا افت ناگهانی اشباع اکسیژن بدون انفیلتراسیون واضح تظاهر میکند. ترکیب RPGN و DAH، سندرم پولمونال-رنال را تعریف میکند که یک اورژانس بالینی محسوب میشود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی اولیه شامل CBC، بیوشیمی پایه (کراتینین، BUN، الکترولیت‌ها)، آزمایش ادرار با میکروسکوپ (جستجوی کست گلبول قرمز و اکانتوسیت)، و CRP/ESR است. در سرولوژی، cANCA/PR3-ANCA و pANCA/MPO-ANCA با روش ELISA درخواست می‌شوند؛ حساسیت ترکیبی آن‌ها در بیماری فعال ۸۵–۹۰٪ است. anti-GBM، ANA، کمپلمان C3/C4 و SPEP برای رد تشخیص‌های افتراقی ضروری هستند. HRCT قفسه سینه در مشکوکان به درگیری ریوی الزامی است. بیوپسی کلیه معیار طلاست و طبقه‌بندی هیستوپاتولوژیک EUVAS (focal, crescentic, mixed, sclerotic) پیش‌آگهی دقیق‌تری پیش‌بینی میکند.
نکته بالینی: بیوپسی کلیه را همزمان با درخواست سرولوژی انجام دهید — تأخیر چند روزه در انتظار جواب ANCA ممکن است نفرون‌های قابل نجات را از دست بدهد. حتی در صورت سرولوژی مثبت، بیوپسی اطلاعات هیستولوژیک پیش‌آگهی ارزشمندی فراهم میکند.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی کلیدی افتراق |
|---|---|
| نفریت anti-GBM (سندرم گودپاسچر) | anti-GBM مثبت؛ IF خطی IgG روی GBM |
| لوپوس نفریت | ANA/anti-dsDNA مثبت؛ کمپلمان C3/C4 پایین |
| نفریت IgA (بیماری برژه) | IgA سرمی بالا؛ رسوب مزانژیال IgA در IF |
| پورپورای IgA (هنوخ-شوئن‌لاین) | پورپورای قابل لمس؛ درگیری دستگاه گوارش |
| میکروآنژیوپاتی ترومبوتیک (TMA) | آنمی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک + ترومبوسیتوپنی |
۶تدبیر درمانی
القا: ریتوکسیماب ۳۷۵ mg/m² هفتگی × ۴ (یا ۱۰۰۰ mg × ۲ با فاصله دو هفته)، همراه با پردنیزولون ۱ mg/kg/day (حداکثر ۸۰ mg)، استاندارد کنونی بر اساس گایدلاین KDIGO و ACR است. در موارد با نارسایی کلیوی شدید یا DAH، پالس متیل‌پردنیزولون IV 500–1000 mg روزانه برای ۳ روز پیش از استروئید خوراکی اضافه میشود. سیکلوفسفامید IV (0.6 g/m² هر ۲–۳ هفته) گزینه معادل در موارد منع مصرف ریتوکسیماب است. پلاسمافرز بر اساس مطالعه PEXIVAS بهطور روتین توصیه نمی‌شود، اما در DAH شدید تهدیدکننده حیات مد نظر قرار می‌گیرد.
نگهداری: آزاتیوپرین ۲ mg/kg/day یا ریتوکسیماب هر ۶ ماه، حداقل ۱۸–۲۴ ماه ادامه می‌یابد. پردنیزولون به‌تدریج در ماه‌های اول کاهش داده میشود و هدف رسیدن به ۵–۷.۵ mg/day تا ماه سوم است. پیشگیری از پنومونی ناشی از Pneumocystis jirovecii با کوتریموکسازول در تمام بیماران تحت سرکوب ایمنی ضروری است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
شایع‌ترین عارضه بلندمدت، پیشرفت به ESRD است که در فنوتیپ اسکلروتیک (بیش از ۵۰٪ گلومرول اسکلروزه در نمونه بیوپسی) شایع‌تر دیده میشود. عوارض درمان شامل عفونت‌های فرصت‌طلب، سیتوپنی، پوکی استخوان ناشی از استروئید، و در استفاده مزمن از سیکلوفسفامید، سرطان مثانه و نقص باروری هستند. نرخ عود در GPA/PR3-ANCA در ۵ سال به ۵۰٪ می‌رسد، در حالی که در MPA/MPO-ANCA پایین‌تر است؛ به همین دلیل پایش منظم با ANCA تیتر، کراتینین و آزمایش ادرار هر ۳ ماه در دوره نگهداری توصیه میشود. با درمان مناسب، بقای ۵ ساله بیش از ۸۰٪ است.