اوتیت میانی حاد یکی از شایع‌ترین عفونت‌های باکتریایی در کودکان است و پرتجویزترین دلیل تجویز آنتی‌بیوتیک در سنین پیش‌دبستانی به شمار می‌رود. شناخت دقیق معیارهای تشخیص و انتخاب درست زمان درمان، هم در کاهش مقاومت آنتی‌بیوتیکی و هم در جلوگیری از عوارض اهمیت ویژه‌ای دارد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
اوتیت میانی حاد (Acute Otitis Media) در رده سنی ۶ تا ۱۸ ماه بیشترین شیوع را دارد؛ تا سن ۳ سالگی حدود ۸۰٪ کودکان دست‌کم یک اپیزود را تجربه می‌کنند. حضور در مهدکودک، تغذیه با شیشه شیر در وضعیت خوابیده، قرار گرفتن در معرض دود سیگار، نقص ایمنی، و سابقه خانوادگی از عوامل مستعدکننده شناخته‌شده‌اند. شیوع در فصل سرد به اوج می‌رسد و با پیک اپیدمی‌های ویروسی تنفسی همزمان است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
پاتوژن‌های باکتریایی اصلی عبارت‌اند از: Streptococcus pneumoniae (حدود ۳۵٪)، Haemophilus influenzae غیرتیپ‌بندی (۳۰٪) و Moraxella catarrhalis (۱۵٪). علل ویروسی — RSV، رینوویروس و آنفلوانزا — اغلب زمینه را برای سوپرانفکشن باکتریایی آماده می‌کنند.
مکانیسم محوری، اختلال عملکرد شیپور استاش است. در کودکان این مجرا کوتاه‌تر، افقی‌تر و انعطاف‌پذیرتر از بزرگسالان است؛ عفونت ویروسی راه هوایی فوقانی باعث ادم مخاطی می‌شود، درناژ را مسدود می‌کند، فشار منفی در گوش میانی ایجاد می‌شود، مایع تجمع می‌یابد و در نهایت عفونت ثانویه باکتریایی مستقر می‌گردد.
۳تظاهرات بالینی
- اوتالژی: معمولاً ناگهانی، یکطرفه یا دوطرفه؛ در شیرخوار به‌صورت بی‌قراری، گوش‌مالیدن و اختلال خواب بروز می‌کند.
- تب: شایع اما نه اجباری؛ تب ≥ ۳۸.۵°C احتمال منشأ باکتریایی را بالا می‌برد.
- افت شنوایی هدایتی: اغلب گذرا؛ کودک ممکن است بی‌توجهی به صدا نشان دهد.
- یافته‌های اتوسکوپیک: پرده گوش برآمده (bulging) با از دست رفتن رفلکس نوری، قرمزی واضح و محدودیت تحرک در اتوسکوپ پنوماتیک.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص AOM بالینی است. معیارهای AAP (به‌روزرسانی ۲۰۲۲) حضور یکی از موارد زیر را لازم می‌دانند:
| معیار تشخیصی | توضیح |
|---|---|
| برآمدگی متوسط تا شدید پرده گوش | مهم‌ترین نشانه اتوسکوپیک |
| ترشح گوش جدید (غیر از اوتیت خارجی) | نشانه پارگی پرده |
| برآمدگی خفیف + اوتالژی < ۴۸ ساعت + قرمزی واضح | سه‌گانه تشخیصی برای موارد ملایم |
اتوسکوپ پنوماتیک استاندارد طلایی بررسی گوش میانی است. تیمپانومتری (تیمپانوگرام نوع B) تجمع مایع را تأیید می‌کند. CBC، CRP یا کشت معمولاً ضرورتی ندارند مگر در شک به ماستوئیدیت یا در بیماران با نقص ایمنی.
نکته بالینی: قرمزی منفرد پرده گوش بدون برآمدگی، معیار کافی برای تشخیص AOM نیست؛ گریه و تب بهتنهایی می‌توانند پرده را قرمز کنند. برآمدگی (bulging) ملاک اصلی است.
۵تشخیص‌های افتراقی
- اوتیت خارجی: درد با کشش لاله گوش، کانال خارجی ملتهب و ترشح‌دار.
- اوتیت میانی با افیوژن (OME): مایع بدون علائم حاد التهاب؛ تیمپانوگرام B بدون اوتالژی.
- اختلال عملکرد شیپور استاش: احساس گرفتگی گوش بدون مایع یا التهاب فعال.
- درد ارجاعی: از دندان، مفصل تمپورومندیبولار (TMJ) یا فارنکس.
۶تدبیر درمانی
مراقبت انتظاری: برای کودکان ≥ ۲ سال با AOM یکطرفه و غیرشدید، مشاهده ۴۸ تا ۷۲ ساعته پذیرفتنی است، مشروط بر آنکه پیگیری مطمئن فراهم باشد.
آنتی‌بیوتیک‌درمانی فوری در موارد زیر اجباری است:
- سن < ۶ ماه
- AOM دوطرفه در کودک < ۲ سال
- AOM با ترشح گوش
- اوتالژی شدید یا تب ≥ ۳۹°C
| داروی انتخابی | دوز | مدت درمان |
|---|---|---|
| آموکسیسیلین (کودک) | ۸۰–۹۰ mg/kg/day در ۲ دوز منقسم | ۱۰ روز (< ۲ سال)؛ ۵–۷ روز (≥ ۲ سال) |
| آموکسیسیلین (بزرگسال) | ۵۰۰ mg TID یا ۸۷۵ mg BID | ۵–۷ روز |
| آموکسیسیلین-کلاوولانات (شکست درمانی) | ۹۰ mg/kg/day بر پایه آموکسیسیلین | ۱۰ روز |
| سفدینیر (آلرژی غیرشدید پنی‌سیلین) | ۱۴ mg/kg/day در ۱–۲ دوز | ۱۰ روز |
شکست درمانی پس از ۴۸ تا ۷۲ ساعت را با آموکسیسیلین-کلاوولانات یا سفتریاکسون IM مدیریت کنید.
۷عوارض و پیش‌آگهی
اکثر موارد AOM بدون عارضه بهبود می‌یابند. عوارض عمدتاً در کودکان با درمان ناکافی یا نقص ایمنی دیده می‌شوند:
- ماستوئیدیت حاد: شایع‌ترین عارضه؛ تورم، قرمزی و حساسیت خلف‌گوشی با بیرون‌زدگی لاله گوش.
- کلستئاتوم: در AOM مزمن با پارگی مکرر پرده؛ تهاجمی و نیازمند جراحی.
- افت شنوایی: معمولاً هدایتی و گذرا؛ در AOM مکرر یا OME طولانی‌مدت پایش اودیولوژیک ضروری است.
- عوارض داخل جمجمه‌ای (مننژیت، آبسه اپیدورال): نادر اما تهدیدکننده حیات.
AOM مکرر (≥ ۳ اپیزود در ۶ ماه یا ≥ ۴ در یک سال) معیار ارجاع به متخصص گوش، حلق و بینی برای بررسی لوله تیمپانوستومی است.