فارنژیت حاد یکی از شایع‌ترین دلایل مراجعهٔ سرپایی در طب عمومی و اورژانس است و سهم قابل‌توجهی از تجویز آنتیبیوتیک در جمعیت عمومی را به خود اختصاص می‌دهد. تمایز بین علل ویروسی و استرپتوکوکال — به‌ویژه استرپتوکوک بتاهمولیتیک گروه A — اهمیت عملی دارد، چون عارضهٔ تب روماتیسمی حاد با درمان به‌موقع قابل پیشگیری است، اما آنتیبیوتیک برای اکثریت ویروسی مضر و غیرضروری است. رویکرد ساختارمند بر پایهٔ امتیازبندی بالینی و آزمایش هدفمند، تجویز را بهینه می‌کند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
فارنژیت حدود ۱۵ تا ۲۵ درصد از ویزیت‌های سرپایی مرتبط با بیماری‌های حاد را تشکیل می‌دهد. عامل اصلی باکتریال، استرپتوکوک بتاهمولیتیک گروه A (Group A Streptococcus, GAS) است که در ۵ تا ۱۵ درصد بالغین و ۱۵ تا ۳۰ درصد کودکان مسئول فارنژیت است. پیک بروز در اواخر زمستان و اوایل بهار دیده میشود؛ انتقال از طریق قطرات تنفسی و تماس مستقیم با ترشحات رخ می‌دهد و دورهٔ کمون ۲ تا ۵ روز است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
بیش از ۷۰ درصد فارنژیت‌ها ویروسیاند؛ رینوویروس، آدنوویروس، کروناویروس، اپشتین‌بار (EBV) و آنفلوآنزا شایع‌ترین‌اند. از علل باکتریال، GAS با تولید پروتئین M، استرپتولیزین و اگزوتوکسین‌های پیروژنیک به اپیتلیوم حلق می‌چسبد و پاسخ التهابی حاد را برمی‌انگیزد. فوزوباکتریوم نکروفوروم — عامل سندروم Lemierre — در جوانانی با گلودرد شدید و تب پایدار باید مدنظر باشد. مایکوپلاسما و کلامیدیا پنومونیه نیز به‌ندرت فارنژیت ایجاد می‌کنند.
۳تظاهرات بالینی
فارنژیت GAS معمولاً با شروع ناگهانی، اودینوفاژی شدید، تب بالا (> 38.5°C)، اگزودای لوزه‌ها و لنفادنوپاتی گردنی قدامی دردناک همراه است؛ سرفه غایب است. فارنژیت ویروسی اغلب با سرفه، آبریزش بینی، خشونت صدا یا کنژنکتیویت همراه است. مونونوکلئوز EBV را باید در بیمار جوانی که لنفادنوپاتی منتشر، خستگی و اسپلنومگالی دارد در نظر گرفت. در کودکان خردسال، GAS گاهی فقط با تب و بی‌اشتهایی تظاهر می‌کند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
معیار Centor (اصلاح‌شده توسط McIsaac) برای تخمین احتمال GAS به‌کار می‌رود:
| معیار | امتیاز |
|---|---|
| تب > 38°C | +1 |
| فقدان سرفه | +1 |
| اگزودای لوزه‌ها | +1 |
| لنفادنوپاتی گردنی قدامی دردناک | +1 |
| سن ۳–۱۴ سال | +1 |
| سن ≥ ۴۵ سال | −1 |
امتیاز ≤ 1: بدون آنتیبیوتیک. امتیاز 2–3: انجام تست سریع آنتی‌ژن (Rapid Antigen Detection Test, RADT). امتیاز ≥ 4: درمان تجربی یا RADT. در بالغین، RADT منفی با امتیاز بالا باید با کشت حلق تأیید شود (حساسیت RADT: ۷۰–۹۵٪؛ اختصاصیت: > ۹۵٪). CBC و CRP در مشکوک به مونونوکلئوز یا بیمار با نقص ایمنی کمک‌کننده‌اند.
نکته بالینی: تجویز آمپی‌سیلین یا آموکسی‌سیلین پیش از رد مونونوکلئوز خطر بروز راش ماکولوپاپولار منتشر دارد. در بیماران جوان با گلودرد شدید، لنفادنوپاتی منتشر و خستگی، ابتدا آنتی‌بادی‌های هتروفیل (monospot) و در صورت منفی‌بودن، EBV VCA IgM را بررسی کنید.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی کلیدی افتراقی |
|---|---|
| آبسه پری‌تونسیلار | انحراف اووله، تریسموس، صدای خفه («داغ‌سیب‌زمینی») |
| اپیگلوتیت | دیسفاژی شدید، آبریزش دهان، وضعیت سه‌پایه‌ای |
| آنژین لودویگ | تورم سخت کف دهان، خطر انسداد راه هوایی |
| مونونوکلئوز (EBV) | لنفادنوپاتی خلفی، اسپلنومگالی، لنفوسیتوز آتیپیک |
| دیفتری | غشای خاکستری‌سفید، نقص ایمنی یا واکسیناسیون ناقص |
۶تدبیر درمانی
ویروسی: درمان حمایتی کافی است: مسکن (ایبوپروفن 400 mg هر ۸ ساعت ترجیح دارد)، آبرسانی کافی و غرغرهٔ محلول نمکی.
GAS تأییدشده یا امتیاز بالا:
- پنیسیلین V: 500 mg دو بار در روز به مدت ۱۰ روز — درمان انتخابی
- آموکسی‌سیلین: 500 mg دو بار در روز به مدت ۱۰ روز (پذیرش بهتر در کودکان به دلیل طعم)
- آلرژی خفیف به پنیسیلین: سفالکسین 500 mg دو بار در روز — ۱۰ روز
- آلرژی شدید: آزیترومایسین 500 mg روز اول، سپس 250 mg روزهای ۲–۵ (توجه: مقاومت در حال افزایش است)
- شکست درمان یا عود: کلینداماسین 300 mg سه بار در روز — ۱۰ روز
دگزامتازون 10 mg تک‌دوز (IM یا PO) در اودینوفاژی مانع از تغذیه یا خطر انسداد راه هوایی مجاز و مفید است، اما جایگزین آنتیبیوتیک نیست.
۷عوارض و پیش‌آگهی
بیشتر موارد خودمحدودشونده‌اند. عوارض GAS درمان‌نشده دو دستهٔ اصلی دارد:
- موضعی: آبسه پری‌تونسیلار یا رتروفارنژیال، اوتیت میانی، سینوزیت، ماستوئیدیت
- سیستمیک: تب روماتیسمی حاد (۲–۴ هفته پس از عفونت؛ با درمان کامل قابل پیشگیری)، گلومرولونفریت پس از استرپتوکوکی، سندروم توکسیک استرپتوکوکی
سندروم Lemierre — ترومبوفلبیت ورید ژوگولار داخلی پس از فارنژیت فوزوباکتریایی — نادر اما تهدیدکننده است و در جوانانی با گردندرد و تب پایدار پس از گلودرد باید با تصویربرداری (CT با کنتراست) رد شود. پرونوز کلی با درمان مناسب خوب است؛ تب معمولاً ظرف ۲۴–۴۸ ساعت از شروع آنتیبیوتیک فروکش می‌کند.