آزیترومایسین (Azithromycin) آنتی‌بیوتیکی از خانواده آزالیدها است که با درج یک اتم نیتروژن در حلقه لاکتون ۱۵ عضوی از ماکرولیدهای کلاسیک مشتق شده و در دهه ۱۹۸۰ به پزشکی بالینی معرفی شد. نیمه‌عمر طولانی (۶۸–۷۲ ساعت)، تجویز یک‌بار در روز و پوشش ویژه باکتری‌های آتیپیک از مهم‌ترین دلایل کاربرد گسترده آن در عفونت‌های تنفسی، مقاربتی و پوستی هستند. این دارو در بسیاری از راهنماهای بالینی معتبر جهانی به عنوان انتخاب اول یا آلترناتیو کلیدی مطرح است.
۱معرفی و دستهٔ دارویی
آزیترومایسین به زیرگروه آزالیدها تعلق دارد؛ این زیرگروه از نظر ساختاری با درج یک اتم نیتروژن در حلقه لاکتون ۱۵ عضوی از ماکرولیدهای کلاسیک (نظیر اریترومایسین با حلقه ۱۴ عضوی) متمایز میشود. مکانیسم اثر آزیترومایسین مهار برگشت‌پذیر سنتز پروتئین باکتری از طریق اتصال به زیرواحد ۵۰S ریبوزوم پروکاریوتی است؛ بدین ترتیب مرحله ترانس‌لوکاسیون در فرایند ترجمه mRNA مختل میشود. اثر دارو در غلظت‌های معمول درمانی باکتریواستاتیک است، هرچند علیه برخی ارگانیسم‌های حساس نظیر Streptococcus pneumoniae میتواند در شرایط خاص باکتریسیدال نیز باشد.
طیف اثر این دارو باکتری‌های گرم‌مثبت (به‌ویژه استرپتوکوک‌ها و برخی استافیلوکوک‌های حساس)، گرم‌منفی (Haemophilus influenzae، Moraxella catarrhalis، Neisseria gonorrhoeae) و باکتری‌های آتیپیک داخل‌سلولی نظیر Mycoplasma pneumoniae، Chlamydophila pneumoniae، Chlamydia trachomatis و Legionella pneumophila را در بر می‌گیرد. ویژگی مهم دیگر این دارو تجمع قابل توجه در فاگوسیت‌ها و بافت‌ها است که غلظت بافتی آن را به مراتب از سطح پلاسمایی بالاتر می‌برد؛ این خاصیت در درمان عفونت‌های داخل‌سلولی اهمیت ویژه‌ای دارد.
۲موارد مصرف
در دستگاه تنفسی، آزیترومایسین در درمان پنومونی اکتسابی از جامعه (Community-Acquired Pneumonia, CAP) با شدت خفیف تا متوسط (به‌ویژه برای پوشش باکتری‌های آتیپیک)، برونشیت حاد باکتریال، سینوزیت حاد باکتریال، فارنژیت و تونسیلیت ناشی از Streptococcus pyogenes (به عنوان آلترناتیو بتالاکتام‌ها در بیماران با حساسیت به پنی‌سیلین) و اگزاسرباسیون حاد COPD جایگاه درمانی دارد. در اطفال، اوتیت میانی حاد نیز از اندیکاسیون‌های پذیرفته‌شده به عنوان آلترناتیو آموکسی‌سیلین است.
در حوزه بیماری‌های مقاربتی، این دارو انتخاب ترجیحی برای درمان عفونت Chlamydia trachomatis، اورتریت غیرگنوکوکی و شانکروئید (Haemophilus ducreyi) است. برای بیماران با نقص ایمنی پیشرفته (CD4 < 50 سلول/میکرولیتر)، پروفیلاکسی و درمان عفونت Mycobacterium avium complex (MAC) از اندیکاسیون‌های مهم محسوب میشود. عفونت‌های پوستی و بافت نرم با شدت خفیف تا متوسط در بیماران با حساسیت به بتالاکتام‌ها نیز در دسته اندیکاسیون‌های آن قرار دارند.
۳دوز و نحوهٔ مصرف
آزیترومایسین به صورت خوراکی (PO) یا داخل وریدی (IV) تجویز میشود. فرم‌های موجود شامل کپسول ۲۵۰ mg و ۵۰۰ mg، سوسپانسیون خوراکی ۲۰۰ mg/5 mL و پودر برای تزریق ۵۰۰ mg است. مصرف همراه یا بدون غذا هر دو مجاز است، اگرچه مصرف همراه غذا سرعت جذب را اندکی کاهش می‌دهد بدون آنکه بیودزیستی کلی تغییر معنی‌داری کند. جدول زیر دوزهای رایج در بزرگسالان را خلاصه می‌کند:
| اندیکاسیون | دوز بزرگسال | مدت درمان |
|---|---|---|
| CAP خفیف–متوسط (PO) | ۵۰۰ mg روز اول، سپس ۲۵۰ mg/day | ۵ روز |
| CAP بستری (IV → PO) | ۵۰۰ mg IV/day سپس تبدیل به PO | مجموع ۷–۱۰ روز |
| سینوزیت حاد / اوتیت میانی | ۵۰۰ mg/day PO | ۳ روز |
| فارنژیت/تونسیلیت | ۵۰۰ mg روز اول، سپس ۲۵۰ mg/day | ۵ روز |
| Chlamydia / اورتریت غیرگنوکوکی | ۱ g PO | دوز واحد |
| شانکروئید | ۱ g PO | دوز واحد |
| پروفیلاکسی MAC | ۱۲۰۰ mg PO هفته‌ای یک‌بار | مادام‌العمر |
| درمان MAC | ۶۰۰ mg/day PO + اتامبوتول | حداقل ۱۲ ماه |
تعدیل دوز: در نارسایی کلیه، برای بیماران با eGFR > 10 mL/min/1.73m² معمولاً تعدیل دوز لازم نیست؛ در eGFR < 10 باید با احتیاط استفاده شود. در نارسایی کبدی، آزیترومایسین عمدتاً از مسیر صفراوی دفع میشود و در بیماری کبدی شدید (Child-Pugh C) در صورت وجود آلترناتیو، اجتناب از آن توصیه میشود.
۴موارد منع مصرف و احتیاط
منع مصرف قطعی آزیترومایسین شامل سابقه واکنش آلرژیک جدی (آنافیلاکسی، آنژیوادم، سندرم استیونس-جانسون) به آزیترومایسین، اریترومایسین یا هر ماکرولید دیگری و همچنین سابقه کلستاز ناشی از مصرف قبلی این دارو میشود.
از مهم‌ترین احتیاط‌های بالینی، بیماران با سندرم طولانی شدن QT مادرزادی یا اکتسابی، برادیکاردی علامت‌دار، نارسایی قلبی پیشرفته، و اختلالات الکترولیتی تصحیح‌نشده (هیپوکالمی، هیپومنیزیمی) در معرض خطر بالاتری برای آریتمی مرتبط با QT هستند. در بیماران با بیماری زمینهای کبدی باید عملکرد کبد پیش از تجویز ارزیابی شود. در صورت بروز اسهال شدید یا پایدار، احتمال کولیت مرتبط با Clostridioides difficile باید بررسی شود.
در بارداری، آزیترومایسین در دسته B FDA قرار دارد. مطالعات حیوانی آسیبی به جنین نشان نداده‌اند و در صورت وجود ضرورت بالینی روشن، مصرف در بارداری قابل توجیه است. آزیترومایسین در شیر مادر ترشح میشود، لذا در دوران شیردهی باید با ارزیابی دقیق نفع-خطر استفاده شود.
۵عوارض جانبی
شایع‌ترین عوارض آزیترومایسین گوارشی هستند و شامل تهوع، اسهال، استفراغ و درد شکمی می‌شوند. بروز این عوارض در مقایسه با اریترومایسین کمتر است و معمولاً با مصرف همراه غذا کاهش می‌یابد. اسهال مرتبط با Clostridioides difficile اگرچه نادرتر از سایر آنتی‌بیوتیک‌های پرخطر است، در صورت اسهال شدید یا پایدار پس از درمان باید بررسی شود.
مهم‌ترین نگرانی ایمنی این دارو عوارض قلبی است. آزیترومایسین میتواند فاصله QTc را طولانی کند و خطر آریتمی‌های جدی از جمله Torsades de Pointes را افزایش دهد؛ این موضوع با هشدار ایمنی FDA در سال ۲۰۱۳ همراه شد. عوارض کبدی شامل افزایش گذرا و معمولاً برگشت‌پذیر آنزیم‌های کبدی، کلستاز و به‌ندرت یرقان کلستاتیک هستند. اختلالات شنوایی از قبیل کاهش شنوایی (اغلب برگشت‌پذیر) و وزوز گوش به‌ویژه در مصرف دوزهای بالا یا طولانی‌مدت گزارش شده‌اند. واکنش‌های پوستی جدی مانند سندرم استیونس-جانسون و نکرولیز اپیدرمال سمی نادر اما بالقوه کشنده هستند و فوری به توقف دارو نیاز دارند.
۶تداخلات دارویی مهم
آزیترومایسین مهارکننده ضعیف CYP3A4 و گلیکوپروتئین P است. مصرف همزمان با داروهای طولانیکننده QT از جمله آمیودارون، سوتالول، هالوپریدول، متادون، هیدروکسی‌کلروکین و فلوکونازول خطر آریتمی تهدیدکننده حیات (Torsades de Pointes) را به شکل قابل توجهی افزایش می‌دهد؛ در صورت اجبار به تجویز همزمان، پایش مداوم ECG ضروری است.
آزیترومایسین اثر ضدانعقادی وارفارین را تقویت کرده و INR را افزایش می‌دهد؛ پایش مکرر INR در طول دوره درمان و تا دو هفته پس از اتمام آن توصیه میشود. از طریق تغییر فلور باکتریایی روده، سطح سرمی دیگوکسین ممکن است افزایش یابد و علائم مسمومیت با دیگوکسین باید پایش شود. مصرف همزمان با کولشی‌سین میتواند سمیت آن را افزایش دهد، به‌ویژه در بیماران با بیماری زمینهای کلیوی یا کبدی. استاتین‌هایی که از مسیر CYP3A4 متابولیزه می‌شوند (نظیر سیمواستاتین و لوواستاتین) نیز ممکن است در صورت مصرف همزمان سطح خونی بالاتری داشته باشند و خطر میوپاتی افزایش یابد.
۷نکات بالینی و پایش
نکته بالینی: مقاومت Streptococcus pneumoniae به ماکرولیدها در برخی مناطق به ۲۵–۴۰٪ رسیده است. هنگام تجویز تجربی آزیترومایسین برای CAP، الگوی مقاومت محلی باید در نظر گرفته شود؛ در مناطق با مقاومت بالا یا در بیماران دارای بیماری زمینهای قلبی-ریوی، فلوروکینولون‌های تنفسی (موکسی‌فلوکساسین یا لووفلوکساسین) گزینه مناسب‌تری هستند.
پیش از شروع آزیترومایسین در بیماران با خطر قلبی، انجام ECG برای ارزیابی QTc پایه توصیه میشود. QTc بیش از ۵۰۰ ms یا افزایش بیش از ۶۰ ms نسبت به مقدار پایه به عنوان آستانه توقف دارو در نظر گرفته میشود. تصحیح اختلال الکترولیتی (هیپوکالمی و هیپومنیزیمی) پیش از شروع درمان در این بیماران ضروری است زیرا این اختلالات خطر آریتمی را تشدید می‌کنند. در مصرف طولانی‌مدت مانند پروفیلاکسی MAC، انجام آودیومتری دوره‌ای برای پایش اتوتوکسیسیتی توصیه میشود. در صورت شکست درمانی، کشت و آنتی‌بیوگرام برای رد مقاومت اکتسابی ضروری است.