گلودرد (Sore Throat) یکی از شایع‌ترین دلایل مراجعه به مطب و اورژانس است. بیشتر موارد خودمحدودشونده و ناشی از عفونت ویروسیاند؛ اما شناسایی زیرگروه‌های نادری که نیاز به مداخلهٔ فوری دارند، مهارتی است که هیچ پزشکی نمی‌تواند از آن چشم بپوشد. رویکرد ساختارمند به این شکایت، هم از سوءمصرف آنتیبیوتیک جلوگیری میکند و هم خطر از دست دادن یک بیمار بحرانی را به حداقل می‌رساند.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
گلودرد از نظر بالینی به دو دستهٔ اصلی تقسیم میشود: فارنژیت (Pharyngitis) که التهاب مخاط حلق است، و تونسیلوفارنژیت (Tonsillopharyngitis) که بادام‌ها را نیز دربر می‌گیرد. این تمایز در انتخاب درمان اهمیت دارد، اما مهم‌تر از آن، تشخیص حالت‌های اورژانسی است. آبسهٔ پری‌تونسیلار (Peritonsillar Abscess)، آپیگلوتیت (Epiglottitis)، و عفونت‌های فضای عمیق گردن (Deep Neck Space Infections) هر سه می‌توانند با گلودرد تظاهر کنند و اگر زود شناخته نشوند، منجر به انسداد راه هوایی و مرگ می‌شوند. بنابراین در هر بیمار با گلودرد، اولین قدم رد یا تأیید یک وضعیت اورژانسی است؛ تنها پس از اطمینان از ایمنی راه هوایی، ارزیابی علت‌شناختی ادامه می‌یابد.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
عفونت‌های ویروسی — شامل رینوویروس (Rhinovirus)، آدنوویروس (Adenovirus)، ویروس اپشتین-بار (EBV)، و اینفلوآنزا — بیش از ۷۰ درصد موارد گلودرد در بزرگسالان را تشکیل می‌دهند. مهم‌ترین عامل باکتریایی، استرپتوکوکوس گروه A (Group A Streptococcus; GAS) است که مسئول ۱۵ تا ۳۰ درصد موارد در کودکان و ۵ تا ۱۵ درصد در بزرگسالان است. از دیگر عوامل باکتریایی می‌توان به نایسریا گنوره (Gonorrhea)، فوزوباکتریوم نکروفوروم (Fusobacterium necrophorum) در سندرم لمیر (Lemierre Syndrome)، و در کودکان واکسینه‌نشده، دیفتری (Diphtheria) اشاره کرد. علل غیرعفونی نیز نباید فراموش شوند: رفلاکس معده‌به‌مری (GERD)، آلرژی، تنفس دهانی شبانه، سیگار، و در بزرگسالان مسن با گلودرد یکطرفه و پایدار، کارسینوم حلق.
۳شرح‌حال هدفمند
شرح‌حال باید سه محور را پوشش دهد: ماهیت و سیر گلودرد، نشانه‌های همراه، و زمینهٔ بیمار. شدت درد، یکطرفه یا دوطرفه بودن، سرعت شروع، و مدت بیماری سرنخ‌های مهمی هستند. شروع ناگهانی و درد یکطرفه باید فوراً ذهن پزشک را به سمت آبسهٔ پری‌تونسیلار سوق دهد. تب بالا، اودینوفاژی (Odynophagia) شدید، و صدای بسته و خمیری (Hot Potato Voice) ترکیبی هستند که نباید نادیده گرفته شوند. در مقابل، همراهی با آبریزش بینی، سرفه، کونژانکتیویت و عطسه بر علیه منشاء باکتریایی و به نفع ویروسی استدلال میکند. ضروری است پرسیده شود آیا بیمار نقص ایمنی دارد، آیا مخاط دهان یا گلو زخم دارد (هرپس، کاندیدا)، و آیا سابقهٔ تماس جنسی پرخطر وجود دارد.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
معاینه با ارزیابی راه هوایی آغاز میشود. هر بیماری که نمی‌تواند دهان را به‌خوبی باز کند (تریسموس؛ Trismus) باید فوراً از نظر آبسهٔ پری‌تونسیلار یا عفونت فضای عمیق گردن بررسی شود. بیمار با استریدور (Stridor)، خم شدن به جلو برای تسهیل تنفس، یا آبریزش از دهان نشانگر آپیگلوتیت یا انسداد جدی راه هوایی است و باید بلافاصله برای تثبیت وضعیت و احیای اولیه اقدام شود.
در معاینهٔ اروفارنکس (Oropharynx)، توجه به یکطرفگی تورم لوزه، انحراف اووولا (Uvula)، برجستگی ستون قدامی، و حضور اگزودا (Exudate) ضروری است. وجود اگزودا به تنهایی نه نشانهٔ باکتریایی بودن است و نه ویروسی؛ EBV نیز می‌تواند اگزودای غنی ایجاد کند. لنفادنوپاتی (Lymphadenopathy) دردناک قدامی گردنی بیشتر به نفع GAS است، در حالی که لنفادنوپاتی خلفی گردنی یا آگزیلاری به مونونوکلئوز عفونی (Infectious Mononucleosis) اشاره میکند.
| نشانهٔ خطر | احتمال بالینی |
|---|---|
| تریسموس + تورم یکطرفهٔ لوزه + انحراف اووولا | آبسهٔ پری‌تونسیلار |
| استریدور + بلع دردناک مایعات + وضعیت Sniffing | آپیگلوتیت |
| تورم و سفتی گردن + تب بالا + سمیت سیستمیک | عفونت فضای عمیق گردن |
| گلودرد + بثورات اریترماتوز منتشر + زبان توت‌فرنگی | تب اسکارلت (Scarlet Fever) |
| گلودرد + یرقان + اسپلنومگالی | مونونوکلئوز با عارضه |
۵ورک‌آپ و الگوریتمِ تشخیصی
در اکثر موارد گلودرد ویروسی بدون نشانهٔ خطر، آزمایش لازم نیست. برای تصمیم‌گیری دربارهٔ آنتی‌بیوتیک‌تراپی، معیار Centor اصلاحشده (McIsaac Score) ابزاری معتبر است: تب بالای ۳۸ درجه، عدم سرفه، اگزودای تونسیلار، لنفادنوپاتی قدامی حساس، و سن بیمار. نمرهٔ صفر تا یک نیاز به آزمایش یا آنتیبیوتیک ندارد؛ نمرهٔ دو تا سه تست سریع آنتی‌ژن (Rapid Antigen Detection Test; RADT) را توجیه میکند؛ نمرهٔ چهار به بالا درمان تجربی را موجه میکند، هرچند انجام RADT یا کشت گلو همچنان ترجیح دارد. در بیماران با تب بالا، لنفادنوپاتی منتشر، یا بزرگی طحال، آزمون مونو (Monospot یا آنتی‌بادی ضد EBV) ضروری است. CBC با افتراق و CRP در موارد مشکوک یا پاسخ‌ندهنده به درمان اولیه تجویز می‌شوند. در صورت بدحالی یا مشکوک بودن به عفونت عمیق، CT گردن با کنتراست انجام می‌گیرد.
نکته بالینی: تجویز آموکسیسیلین یا آمپیسیلین در بیمار مشکوک به مونونوکلئوز در بیش از ۸۰ درصد موارد راش ماکولوپاپولار منتشر ایجاد میکند. تا رد قطعی EBV، از این دو دارو اجتناب کنید.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیرِ اولیه
گلودرد ویروسی درمان حمایتی می‌خواهد: مسکن (ایبوپروفن یا استامینوفن)، گارگل با آب نمک ولرم، و آبرسانی کافی. در صورت تأیید GAS با RADT یا کشت، پنی‌سیلین V خوراکی به مدت ۱۰ روز یا آموکسیسیلین ۵۰۰ میلی‌گرم دوبار در روز اولین انتخاب است. در آلرژی به پنی‌سیلین، آزیترومایسین یا کلیندامایسین جایگزین می‌شوند. هدف از درمان GAS نه فقط کوتاه‌کردن مدت بیماری، بلکه پیشگیری از تب روماتیسمی (Rheumatic Fever) است که در کودکان اهمیت ویژه دارد. در مونونوکلئوز، بیمار باید تا رفع اسپلنومگالی از فعالیت شدید بدنی و ورزش‌های تماسی پرهیز کند. آبسهٔ پری‌تونسیلار نیاز به تخلیه (آسپیراسیون سوزنی یا شکاف‌وتخلیه) و آنتیبیوتیک همزمان دارد.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بیشتر بیماران با گلودرد غیراورژانسی می‌توانند به‌صورت سرپایی درمان شوند. بستری اورژانسی در موارد زیر الزامی است: انسداد راه هوایی یا تهدید آن، بدحالی عمومی با سمیت سیستمیک، ناتوانی در بلع مایعات و خطر کم‌آبی، و مشکوک بودن به عفونت فضای عمیق گردن. ارجاع به متخصص گوش و حلق و بینی (ENT) در موارد آبسهٔ پری‌تونسیلار، لوزه‌های بزرگ انسدادی، یا گلودرد عودکننده (بیش از هفت بار در سال) توصیه میشود. پیگیری ۴۸ تا ۷۲ ساعته برای بیمارانی که آنتیبیوتیک شروع کرده‌اند اما بهبودی ندارند ضروری است؛ این موضوع در کودکان، بیماران با بیماری زمینه‌ای، و کسانی که نقص ایمنی دارند اهمیت بیشتری پیدا میکند. عدم پاسخ به درمان یا گلودرد یکطرفه و پایدار در بزرگسالان مسن باید کارسینوم حلق را به‌عنوان احتمال بالینی مطرح کند.