استریدور (Stridor) صدایی تنفسی با بسامد بالا است که از تنگ‌شدن جریان هوا در راه هوایی فوقانی یا ابتدای راه هوایی تحتانی ناشی میشود. برخلاف ویز (Wheeze) که در بازدم غالب است، استریدور معمولاً در دم شنیده میشود و نشانهٔ یک فرایند انسدادی در حنجره، نای، یا برونش اصلی است. این علامت میتواند طیفی از بیماری‌های خوش‌خیم تا اورژانس‌های تهدیدکنندهٔ حیات را دربر گیرد و شناخت دقیق آن برای هر پزشک بالینی ضروری است.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
استریدور از نظر مرحلهٔ تنفسی به سه نوع تقسیم میشود: دمی (Inspiratory)، بازدمی (Expiratory)، و دوفازی (Biphasic). استریدور دمی محل انسداد را در سطح حنجره یا بالاتر نشان میدهد، استریدور بازدمی بیشتر به انسداد نای یا برونش‌های بزرگ اشاره دارد، و استریدور دوفازی نشانهٔ انسداد شدیدتر یا درگیری گلوت و زیرگلوت (Subglottis) است. از نظر زمانی نیز استریدور میتواند حاد (کمتر از ۲۴ ساعت)، تحت‌حاد، یا مزمن (بیش از چند هفته) باشد و این دسته‌بندی در جهت‌گیری تشخیصی اهمیت زیادی دارد.
استریدور همراه با هیپوکسی (SpO2 زیر ۹۲٪ در هوای اتاق)، کاهش سطح هوشیاری، خستگی تنفسی، یا بی‌قراری شدید یک اورژانس واقعی است. در این حالت، هیچ اقدام تشخیصی تکمیلی نباید پیش از تثبیت راه هوایی انجام شود و آمادگی کامل برای مداخلهٔ پیشرفتهٔ راه هوایی الزامی است.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
جهت‌گیری تشخیصی در استریدور به شدت به سن بیمار و سرعت شروع نشانه‌ها وابسته است. در کودکان، کروپ (Croup) یا لارنگوتراکئوبرونشیت ویروسی شایع‌ترین علت حاد است و معمولاً با سرفهٔ شبیه پارس سگ و استریدور دمی تظاهر می‌کند. اپیگلوتیت (Epiglottitis)، اگرچه با واکسیناسیون علیه هموفیلوس آنفلوانزا تیپ b کاهش یافته، همچنان یک اورژانس بالقوه کشنده است. آبسه‌های پری‌تانسیلر (Peritonsillar Abscess) و رتروفارنژیال (Retropharyngeal Abscess) نیز باید در افتراقی باشند. در بزرگسالان، آنژیوادم (Angioedema) دارویی یا آلرژیک، تروما، آسیب استنشاقی (Inhalational Injury)، تومورهای حنجره یا نای، استریدور پس از اکستوباسیون، و فلج تارهای صوتی (Vocal Cord Paralysis) مهم‌ترین علل هستند. جسم خارجی (Foreign Body) در هر سنی ممکن است رخ دهد اما در کودکان زیر ۵ سال بیشتر دیده میشود.
| دورهٔ شروع | کودکان | بزرگسالان |
|---|---|---|
| حاد (ساعت‌ها) | کروپ، اپیگلوتیت، جسم خارجی، آنژیوادم | آنژیوادم، آسیب استنشاقی، اسپاسم حنجره، تروما |
| تحت‌حاد (روزها) | آبسهٔ رتروفارنژیال، پری‌تانسیلر | اپیگلوتیت بزرگسالان، آبسهٔ گردنی عمیق |
| مزمن (هفته‌ها) | لارنگومالاسی، تنگی زیرگلوت مادرزادی | تومور حنجره/نای، فلج تارهای صوتی، گواتر |
۳شرح‌حال هدفمند
در شرح‌حال، سرعت شروع نشانه‌ها اولین اطلاعات کلیدی است: شروع ناگهانی در حین بازی یا خوردن در کودک احتمال جسم خارجی را مطرح می‌کند، در حالی که شروع تدریجی با تب بیشتر با علل عفونی سازگار است. سابقهٔ آلرژی یا آنافیلاکسی قبلی، مصرف داروهای مهارکنندهٔ آنزیم تبدیل‌کننده (ACE inhibitors) که یکی از علل شایع آنژیوادم در بزرگسالان است، و سابقهٔ لوله‌گذاری یا جراحی گردن و تیروئید اطلاعات ضروری هستند که نباید از دست بروند.
پزشک باید بپرسد آیا صدا ثابت است یا متناوب، آیا با تغییر وضعیت بدن بهتر یا بدتر میشود، و آیا با اختلال بلع (Dysphagia)، صدای تغییریافته (Dysphonia)، یا بزاقریزی همراه است. در بیماران مسن‌تر، کاهش وزن ناخواسته یا خشونت صدای پیشرونده در هفته‌ها تا ماه‌ها ممکن است نشانهٔ بدخیمی باشد و باید جدی گرفته شود.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
ارزیابی اولیه باید شامل سنجش فوری سطح هوشیاری، وضعیت تنفسی، و اشباع اکسیژن (SpO2) باشد. رتراکسیون وضوح‌یافتهٔ فوقانی (Suprasternal Retraction)، استفاده از عضلات کمکی تنفس، سیانوز، بزاقریزی ناگهانی، ژست سهپایه (Tripod Position)، و SpO2 زیر ۹۲٪ در هوای اتاق همگی نشانه‌های هشداردهنده‌ای هستند که نیاز فوری به کنترل پیشرفتهٔ راه هوایی را مطرح می‌کنند. خستگی تنفسی یا کاهش ناگهانی تلاش تنفسی در بیماری که قبلاً دیسترس داشت خطرناک‌تر از اوج دیسترس است و میتواند نشانهٔ فرسودگی قریب‌الوقوع باشد.
در معاینهٔ گردن باید به دنبال توده، انحراف تراشه، کرپیتوس (نشانهٔ احتمالی امفیزم زیرجلدی)، و لنفادنوپاتی گشت. مشاهدهٔ حلق تنها در شرایط کاملاً کنترل‌شده و با دسترسی آماده به تجهیزات احیا انجام شود.
نکته بالینی: در کودکی که بزاقریزی دارد، در ژست سهپایه نشسته، و به نظر «بیمار» می‌رسد، از معاینهٔ مستقیم حلق با ابزار (Tongue Depressor) خودداری کنید. این اقدام میتواند اسپاسم و انسداد ناگهانی راه هوایی ایجاد کند؛ بیمار را با آرامش به محیطی منتقل کنید که متخصص ENT و بیهوشی بتوانند راه هوایی را با کنترل کامل تأمین کنند.
۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی
در بیمار ناپایدار، اولویت مطلق تثبیت راه هوایی است و هیچ مطالعهٔ تشخیصی نباید این اقدام را به تأخیر بیندازد. اگر بیمار پایدار است، آزمایش‌های اولیه شامل CBC، CRP، و در صورت مشکوکیت به عفونت، کشت گلو انجام میشود. گازهای خون شریانی (ABG) در موارد افت SpO2 یا دیسترس تنفسی ضروری است و میتواند کیفیت تبادل گاز را ارزیابی کند.
از نظر تصویربرداری، X-ray ساده گردن در دو نما میتواند «thumb sign» (اپیگلوتیت) یا «steeple sign» (کروپ) را نشان دهد، اما حساسیت محدودی دارد و یافتهٔ منفی آن بیماری را رد نمی‌کند. CT گردن با کنتراست برای ارزیابی آبسه‌های عمیق، تومورها، و تنگی نای انتخاب دقیق‌تری است. در مشکوکیت به جسم خارجی، رادیوگرافی سینه در دو نما (PA و Lateral) ضروری است و در صورت باقی ماندن ابهام، برونکوسکوپی مستقیم اندیکاسیون می‌یابد. لارنگوسکوپی فیبراپتیک توسط متخصص ENT، استاندارد طلایی ارزیابی حنجره در بیمار پایدار است.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
در کروپ خفیف تا متوسط، دگزامتازون خوراکی یا عضلانی (Dexamethasone، ۰.۶ mg/kg، حداکثر ۱۰ میلی‌گرم) درمان پایه است. در موارد شدیدتر، اپی‌نفرین استنشاقی رسمیک (Racemic Epinephrine) یا اپی‌نفرین ۱:۱۰۰۰ با نبولایزر اضافه میشود و بیمار باید حداقل ۴ تا ۶ ساعت پس از نبولایز زیرنظر باشد تا از اثر ریباند (Rebound) مطمئن شویم.
در آنژیوادم ناشی از آنافیلاکسی، اپی‌نفرین عضلانی (۰.۳ mg در بزرگسالان)، آنتی‌هیستامین وریدی، و کورتیکواستروئید سیستمیک اساس درمان را تشکیل می‌دهند. آنژیوادم موروثی (Hereditary Angioedema) به این رژیم پاسخ ضعیفی میدهد و معمولاً به مهارکنندهٔ C1-esterase یا ایکاتیبانت (Icatibant) نیاز دارد. در اپیگلوتیت، پس از تثبیت راه هوایی در محیط کنترل‌شده، آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف وریدی مانند سفتریاکسون (Ceftriaxone) شروع میشود.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بیمارانی که اشباع اکسیژن پایین دارند، علت استریدور ناشناخته مانده، یا پس از درمان اولیه بهبودی کافی نیافته‌اند باید بستری شوند. اگر نیاز به کنترل پیشرفتهٔ راه هوایی یا مداخلهٔ جراحی وجود دارد، انتقال به ICU یا اتاق عمل با حضور متخصص ENT و بیهوشی انجام میشود. بیمارانی که به درمان اولیه پاسخ خوبی داده‌اند، مانند کودک مبتلا به کروپ خفیف با SpO2 طبیعی پس از دگزامتازون، می‌توانند با دستورالعمل بازگشت اورژانسی (Return Precautions) مرخص شوند.
استریدور مزمن یا عودکننده نیازمند ارجاع به متخصص ENT و در صورت لزوم انکولوژی است. در بزرگسالان با استریدور بدون علت واضح، بررسی احتمال بدخیمی اجباری است. همهٔ بیمارانی که با آنژیوادم ناشی از ACE inhibitor مرخص می‌شوند باید این دارو قطع و با جایگزین مناسب تعویض شود، چون بدون این اقدام خطر عود بالاست.