دگزامتازون یک کورتیکواستروئیدِ صناعی از دستهٔ گلوکوکورتیکوئیدهای طولانی‌اثر است که در طیفِ وسیعی از بیماری‌های التهابی، آلرژیک، آنکولوژیک و اورژانسی کاربرد بالینیِ ثابت‌شده دارد. توانِ ضدالتهابیِ آن حدود ۲۵ تا ۳۰ برابرِ هیدروکورتیزون و فاقدِ اثرِ مینرالوکورتیکوئیدیِ قابلِ‌توجه است که این ویژگی آن را در موارد خاص از سایرِ کورتیکواستروئیدها متمایز می‌کند.
۱معرفی و دستهٔ دارویی
دگزامتازون یک فلوئوروکورتیکوئیدِ صناعی است که به دستهٔ گلوکوکورتیکوئیدها تعلق دارد (کدِ ATC: H02AB02). مکانیسمِ اثرِ اصلی از طریقِ اتصال به گیرندهٔ سیتوپلاسمیِ گلوکوکورتیکوئید (GR) اعمال میشود؛ پس از تشکیلِ کمپلکسِ دارو–گیرنده، این کمپلکس وارد هسته شده و با اثر بر نواحیِ پاسخ‌دهندهٔ گلوکوکورتیکوئیدی در DNA بیانِ ژن‌های هدف را تعدیل می‌کند. از مسیرِ غیرمستقیم، دگزامتازون فعالیتِ فاکتورِ رونویسیِ NF-κB را مهار کرده و ترشحِ سیتوکین‌های پیش‌التهابی (IL-1، IL-6، TNF-α) را کاهش می‌دهد. مهارِ فسفولیپاز A2 از طریقِ القایِ آنکورتین-1 نیز باعثِ کاهشِ تولیدِ پروستاگلاندین‌ها و لوکوترین‌ها میشود.
از نظرِ فارماکوکینتیک، نیمه‌عمرِ بیولوژیکِ دارو ۳۶ تا ۵۴ ساعت است که طولانی‌ترین اثرِ بیولوژیک را در میانِ گلوکوکورتیکوئیدهای متداول فراهم می‌کند. فراهمیِ زیستیِ فرمِ خوراکی حدود ۸۰٪ و اتصالِ به پروتئینِ پلاسما حدود ۷۷٪ گزارش شده است. متابولیسمِ کبدی عمدتاً از مسیرِ CYP3A4 انجام میشود که پایهٔ تداخلاتِ مهمِ دارویی آن نیز همین مسیر است. غیابِ اثرِ مینرالوکورتیکوئیدیِ معنادار در دوزهای بالینی، دگزامتازون را در مواردی که احتباسِ سدیم نامطلوب است نسبت به هیدروکورتیزون مناسب‌تر می‌کند.
۲موارد مصرف
دگزامتازون طیفِ وسیعی از اندیکاسیون‌های بالینیِ شناخته‌شده دارد. در اورژانس‌های نورولوژیک، این دارو برای ادمِ مغزیِ وازوژنیک (ناشی از تومور یا آبسه) و فشارِ نخاعیِ نئوپلاستیک به‌عنوانِ درمانِ استانداردِ اولیه توصیه میشود. در مننژیتِ باکتریال، تجویزِ آن پیش از اولین دوزِ آنتی‌بیوتیک باعثِ کاهشِ آسیبِ عصبیِ التهابی و کاهشِ ناشنواییِ ناشی از عفونت میشود.
در بحرانِ تنفسی، دگزامتازون در تشدیدِ حادِ آسم، تشدیدِ COPD، و کروپِ اطفال اثربخشیِ ثابت‌شده دارد. در پاندمیِ COVID-19، مطالعهٔ RECOVERY نشان داد که 6 mg/day دگزامتازون برای ۱۰ روز مرگ‌ومیرِ بیمارانِ نیازمندِ اکسیژن یا تهویهٔ مکانیکی را به‌طورِ معناداری کاهش می‌دهد. در آنکولوژی، دارو جزءِ ثابتِ پروتکل‌های شیمی‌درمانیِ هماتولوژیک نظیرِ R-CHOP، VRd و EPOCH است و هم به‌عنوانِ عاملِ ضدتومور و هم ضدتهوع عمل می‌کند. سایرِ کاربردهای مهم عبارت‌اند از: بیماری‌های التهابی و نقصِ ایمنی (آرتریت روماتوئید، لوپوس، واسکولیت)، شوکِ سپتیکِ مقاوم به درمانِ هدف‌دار، القایِ رسیدگیِ ریهٔ جنین در خطرِ زایمانِ زودرس، و پیشگیری از تهوع و استفراغِ ناشی از شیمی‌درمانی.
۳دوز و نحوهٔ مصرف
دارو به اشکالِ IV، IM، PO، و موضعی (قطرهٔ چشمی، تزریقِ داخلِ‌مفصلی) در دسترس است. دوزِ معادلِ ضدالتهابی نسبت به هیدروکورتیزون برابرِ ۱ به ۲۵ است؛ یعنی هر ۰/۷۵ mg دگزامتازون معادلِ ۲۰ mg هیدروکورتیزون است.
| اندیکاسیون | دوزِ بزرگسال | مسیر و زمان‌بندی |
|---|---|---|
| ادمِ مغزیِ وازوژنیک | ۱۰ mg ابتدایی؛ سپس 4 mg هر ۶ ساعت | IV یا IM |
| مننژیتِ باکتریال | 0.15 mg/kg هر ۶ ساعت × ۴ روز | IV (۱۵ دقیقه پیش از آنتی‌بیوتیک) |
| COVID-19 شدید/بحرانی | 6 mg روزانه × ۱۰ روز | IV یا PO |
| ضدتهوعِ شیمی‌درمانی | 4–8 mg پیش از تجویزِ سیتوتوکسیک | IV یا PO |
| کروپ (اطفال) | 0.6 mg/kg (حداکثر ۱۰ mg)، یک دوز | PO یا IM |
| تشدیدِ حادِ آسم (بزرگسال) | 8–16 mg/day در دوزهای تقسیم‌شده | PO یا IV |
| القایِ رسیدگیِ ریه جنین | 6 mg هر ۱۲ ساعت × ۴ دوز | IM مادری |
| ضدالتهابِ عمومی | 0.75–9 mg/day در ۲–۴ وعده | PO/IV/IM |
| شوکِ سپتیکِ مقاوم | 200 mg/day (انفوزیونِ مداوم) | IV |
تعدیلِ دوز: در نارساییِ کلیوی معمولاً تعدیلِ دوز لازم نیست، زیرا متابولیسمِ دارو عمدتاً کبدی است. در نارساییِ شدیدِ کبد، تأخیر در متابولیسم محتمل است و پایشِ دقیق‌ترِ پاسخِ بالینی توصیه میشود. کاهشِ تدریجیِ دوز (tapering) پس از مصرفِ بیشتر از ۲ هفته ضروری است تا از سرکوبِ محورِ هیپوتالاموس–هیپوفیز–آدرنال (HPA) جلوگیری شود.
۴موارد منع مصرف و احتیاط
تنها منعِ مصرفِ مطلق، وجودِ عفونتِ قارچیِ سیستمیکِ درمان‌نشده و حساسیتِ شناخته‌شده به دارو یا اجزای فرمولاسیون است. واکسن‌های زندهٔ تضعیف‌شده (MMR، واریسلا، زوستر، حصبه‌خوراکی) در حینِ مصرفِ دوزهای ایمنوساپرسیو ممنوع هستند.
احتیاط‌های بالینیِ مهم عبارت‌اند از: دیابتِ قندی (قندِ خون میتواند به‌طورِ قابلِ‌توجه افزایش یابد)، هیپرتانسیون (احتباسِ نسبیِ سدیم در دوزهای بالا)، سابقهٔ پپتیک اولسر (به‌خصوص با مصرفِ همزمانِ NSAIDs)، گلوکوم، عفونتِ فعالِ TB، هپاتیتِ B یا HIV، سابقهٔ اختلالاتِ روانپزشکی، استئوپروز، و میاستنی گراویس. در سالمندان، خطرِ شکستگی، عفونتِ فرصت‌طلب و هیپرگلیسمی بیشتر است.
بارداری و شیردهی: دگزامتازون از جفت عبور می‌کند و در دوزهای درمانی میتواند به سرکوبِ آدرنالِ جنین منجر شود؛ با این حال در اندیکاسیون‌های نجات‌دهندهٔ جان فوایدِ آن بر خطراتِ احتمالی ارجح است. برای القایِ رسیدگیِ ریهٔ جنین در خطرِ زایمانِ زودرس، دوزِ آنتناتال یکی از اندیکاسیون‌های تأیید‌شده است. در شیردهی، دارو در شیرِ مادر ترشح میشود؛ در دوزهای پایینِ موضعی خطرِ قابلِ‌توجهی گزارش نشده، اما در دوزهای سیستمیکِ بالا ارزیابیِ خطر–فایدهٔ فردی ضروری است.
۵عوارض جانبی
عوارضِ کوتاه‌مدت (روزها تا هفته‌ها) اغلب قابلِ پیش‌بینی و قابلِ کنترل‌اند: هیپرگلیسمی (شایع‌ترین عارضه)، بی‌خوابی و اختلالِ خواب، تغییراتِ خلقی از سرخوشی تا تحریک‌پذیری و اضطراب، افزایشِ اشتها و وزن، احتباسِ آب–سدیم، هیپرتانسیون و ناراحتیِ گوارشی. در تزریقِ IV سریعِ دوزهای بالا، احساسِ سوزشِ پرینه یا واژینال ممکن است رخ دهد.
عوارضِ بلندمدت (هفته‌ها تا ماه‌ها) از نظرِ بالینی جدی‌تر هستند: سرکوبِ محورِ HPA که قطعِ ناگهانی میتواند به بحرانِ آدرنال منجر شود؛ سندرومِ کوشینگ با علائمِ کلاسیک (اضافه‌وزنِ مرکزی، استریا، هیرسوتیسم)؛ استئوپرورز با خطرِ شکستگی‌های فشاری؛ کاتاراکتِ تحت‌کپسولیِ خلفی؛ گلوکوم؛ میوپاتیِ پروگزیمال؛ اختلالِ ترمیمِ زخم؛ و افزایشِ خطرِ عفونت‌های فرصت‌طلب. نکروزِ آواسکولارِ سرِ فمور، لیپودیستروفی، آکنه و پرموییِ صورت از عوارضِ کمتر شایع اما قابلِ‌توجه هستند.
۶تداخلاتِ دارویی مهم
مهم‌ترین تداخلِ دارویی از مسیرِ آنزیمِ CYP3A4 است. القاکننده‌های قویِ این آنزیم مانند ریفامپیسین، فنیتوئین، کاربامازپین و فنوباربیتال متابولیسمِ دگزامتازون را تسریع کرده و سطحِ پلاسماییِ آن را به‌طورِ قابلِ‌ملاحظه کاهش می‌دهند؛ در بیمارانِ مبتلا به مننژیتِ سل که همزمان به ریفامپیسین نیاز دارند ممکن است دوزِ بالاتری از دگزامتازون مورد نیاز باشد. برعکس، مهارکننده‌های CYP3A4 مانند آزول‌های ضدقارچ (کتوکونازول، ایتراکونازول، پوساکونازول) باعثِ افزایشِ سطحِ دارو و تشدیدِ عوارض می‌شوند.
مصرفِ همزمان با NSAIDs خطرِ زخمِ پپتیک و خونریزیِ گوارشی را به‌صورتِ هم‌افزا افزایش می‌دهد؛ در صورتِ ضرورت، پیشگیری با مهارکنندهٔ پمپِ پروتون توصیه میشود. دیورتیک‌های تیازیدی و لوپ هیپوکالمی را تشدید می‌کنند و پایشِ پتاسیمِ سرم در این ترکیب الزامی است. در بیمارانِ تحتِ درمانِ ضدانعقادی با وارفارین، دگزامتازون ممکن است INR را به شیوه‌ای غیرقابلِ‌پیش‌بینی تغییر دهد و پایشِ دقیق‌ترِ INR لازم است. مصرفِ همزمان با فلوروکینولون‌ها خطرِ آسیبِ تاندونی (به‌ویژه پارگیِ تاندونِ آشیل) را افزایش می‌دهد. داروهای ضدِ دیابت (انسولین و ضددیابت‌های خوراکی) ممکن است نیاز به تنظیمِ دوز داشته باشند زیرا دگزامتازون اثرِ آن‌ها را کاهش می‌دهد.
۷نکاتِ بالینی و پایش
پیش از شروعِ درمانِ طولانی‌مدت، قندِ خون، فشارِ خون، فشارِ داخلِ‌چشم، و در صورتِ نیاز تراکمِ استخوان (DXA scan) باید ارزیابی شوند. غربالگریِ TB فعال یا نهفته و ارزیابیِ HBsAg / Anti-HBc پیش از شروع توصیه میشود. در طولِ درمان، قندِ خونِ ناشتا یا HbA1c، الکترولیت‌های سرم (به‌ویژه K+)، و فشارِ خون باید به‌طورِ منظم پایش شوند.
در مصرفِ طولانی‌مدت (بیشتر از ۳ ماه)، تجویزِ کلسیم (1000–1200 mg/day) و ویتامینِ D (600–800 IU/day) برای پیشگیری از استئوپروز استانداردِ مراقبت است و در صورتِ کاهشِ تراکمِ استخوان، بیس‌فسفونات باید در نظر گرفته شود. قطعِ ناگهانیِ دگزامتازون پس از مصرفِ بیش از ۲ هفته میتواند بحرانِ آدرنال ایجاد کند؛ تیپرینگِ تدریجیِ دوز (معمولاً ۱۰–۲۵٪ در هفته) الزامی است. در بیمارانِ خطر‌پذیر که دوزِ استرسی نیاز دارند (اعمالِ جراحی، بیماریِ حادِ شدید)، باید مصرفِ کورتیکواستروئید در برگه ثبت و به تیمِ جراحی اطلاع داده شود.
نکته بالینی: در بیمارانِ تحتِ درمانِ ایمنوساپرسیوِ طولانی‌مدت با دگزامتازون (معادلِ بیشتر از 20 mg/day پردنیزولون برای بیش از یک ماه)، پروفیلاکسیِ ضدِ Pneumocystis jirovecii با TMP-SMX یک قرصِ تک‌قدرتِ روزانه باید در نظر گرفته شود. همچنین در بیمارانِ HBsAg مثبت یا Anti-HBc مثبتِ منفرد پیش از شروعِ درمان، ارزیابیِ ویرولوژیک و شروعِ پیش‌گیریِ آنتی‌ویرال (Tenofovir یا Entecavir) الزامی است تا از reactivation هپاتیتِ B جلوگیری شود.