زایمان زودرس (Preterm Labor) با تعریف شروع انقباضات رحمی منظم همراه با تغییر پروگرسیو دهانه رحم قبل از هفته ۳۷ کامل بارداری، یکی از مهم‌ترین اورژانس‌های مامایی است. این وضعیت مسئول ۷۵ درصد مرگ‌ومیر نوزادی و نیمی از ناتوانی‌های عصبی-رشدی بلندمدت کودکان است و هر مداخله مؤثری برای به تأخیر انداختن تولد، پیامد را به‌طور معناداری بهبود می‌بخشد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
زایمان زودرس در ۵ تا ۱۳ درصد بارداری‌ها رخ میدهد و شیوع جهانی آن با گسترش بارداری‌های کمک‌باروری و بالارفتن سن مادر در حال افزایش است. دو سوم موارد به‌صورت خودبه‌خود شروع میشود؛ یک سوم باقی‌مانده ناشی از پارگی زودهنگام پرده‌های جنینی (PPROM) یا مداخله پزشکی اندیکاسیون‌دار است. سابقه زایمان زودرس قبلی، بارداری چندقلو، و اختصار دهانه رحم مهم‌ترین عوامل خطر محسوب می‌شوند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
چهار مسیر اصلی به فعال‌شدن زودهنگام انقباضات رحمی منجر می‌شوند: عفونت و التهاب (شایع‌ترین)، ایسکمی و خونریزی جفت، کشش بیش از حد رحم، و فعال‌شدن محور استرس مادری. در مسیر التهابی، کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis) یا باکتریال وژینوز درمان‌نشده با آزادشدن پروستاگلاندین‌ها و سیتوکین‌های پیش‌التهابی هم دهانه رحم را نرم می‌کنند و هم انقباض‌پذیری میومتر را بالا می‌برند. طول دهانه رحم کمتر از ۲۵ mm در سونوگرافی ترانس‌واژینال نشانه ساختاری این فرایند است و بدون علامت بالینی هم خطر را بهشدت افزایش میدهد.
۳تظاهرات بالینی
انقباضات منظم (≥۴ در ۲۰ دقیقه یا ≥۸ در یک ساعت) همراه با تغییر دهانه رحم تابلوی کلاسیک است. علائم همراه شامل احساس فشار یا سنگینی لگنی، کمردرد ریتمیک، ترشح واژینال تغییریافته یا خون‌آلود، و گاه نشت مایع آمنیوتیک است. در صورت کوریوآمنیونیت همراه، تب، تاکی‌کاردی مادری و حساسیت رحمی به تابلو افزوده میشود.
نکته بالینی: انقباضات پرتعداد بدون تغییر پروگرسیو دهانه رحم (اتساع ≥۲ cm یا پاک‌شدن ≥۸۰٪) تشخیص زایمان زودرس فعال را تأیید نمی‌کنند؛ این تمایز از همان ابتدا برای تصمیم‌گیری درمانی حیاتی است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
پس از تأیید سن بارداری با سونوگرافی، ارزیابی شامل CTG برای رفاه جنین، اندازه‌گیری طول دهانه رحم ترانس‌واژینال، و در صورت نبود پلاسنتا پره‌ویا معاینه دیجیتال دهانه رحم است.
| آزمون | هدف | نکته تفسیری |
|---|---|---|
| طول دهانه رحم (TVU) | ریسک‌استراتیفیکاسیون | <۲۵ mm = خطر بالا |
| فیبرونکتین جنینی (fFN) | پیش‌بینی زایمان در ۱۴ روز | NPV بالا؛ منفی = توکولیز احتمالاً لازم نیست |
| CBC, CRP, کشت ادرار | رد عفونت | WBC >۱۵۰۰۰ یا CRP بالا: بررسی کوریوآمنیونیت |
| سواب GBS واژینورکتال | تصمیم‌گیری برای پروفیلاکسی | در صورت نامشخص‌بودن وضعیت GBS |
۵تشخیص‌های افتراقی
- انقباضات براکستون-هیکس: نامنظم، بدون تغییر دهانه رحم
- PPROM بدون لیبر فعال: نشت مایع بدون انقباض منظم؛ Ferning و Nitrazine test مثبت
- دکولمان جفت: درد ناگهانی، خونریزی، رحم سفت و حساس به لمس
- پاتولوژی ابدومینال حاد (آپاندیسیت، پیلونفریت): درد غیرانقباضی با تابلوی عفونی مشخص
۶تدبیر درمانی
گام اول — کورتیکوستروئید (اولویت مطلق در هفته ۲۴–۳۴):
- بتامتازون ۱۲ mg IM هر ۲۴ ساعت، دو دوز
- یا دگزامتازون ۶ mg IM هر ۱۲ ساعت، چهار دوز
گام دوم — توکولیتیک (برای فرصت تکمیل کورتیکوستروئید و انتقال به مرکز مجهز):
- نیفدیپین ۲۰ mg خوراکی بارگذاری، سپس ۱۰–۲۰ mg هر ۶–۸ ساعت (خط اول)
- ایندومتاسین ۵۰ mg رکتال، سپس ۲۵ mg هر ۶ ساعت — فقط <۳۲ هفته و حداکثر ۴۸ ساعت
- آتوسیبان در موارد منع مصرف داروهای فوق
گام سوم — نوروپروتکشن (<۳۲ هفته): سولفات منیزیم ۴–۶ g IV دوز بارگذاری، سپس ۱–۲ g/h انفوزیون تا زایمان.
گام چهارم — پروفیلاکسی GBS: پنی‌سیلین G ۵ میلیون واحد IV، سپس ۲.۵ میلیون واحد هر ۴ ساعت.
توقف روند زایمان در سرویکس باز >۳ cm، کوریوآمنیونیت فعال، یا دیسترس جنینی موجه نیست و باید از توکولیز خودداری شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
پیامد نوزادی مستقیماً به سن بارداری بستگی دارد: بقا در هفته ۲۳–۲۵ بین ۲۵ تا ۶۰ درصد و در هفته ۳۲–۳۴ بیش از ۹۵ درصد است. مهم‌ترین عوارض نوزادی عبارتند از سندرم دیسترس تنفسی (RDS)، خونریزی داخل بطنی (IVH)، انتروکولیت نکروزان (NEC)، و اختلالات شناختی-حرکتی بلندمدت. در بارداری‌های بعدی خطر تکرار ۱۵ تا ۵۰ درصد است؛ پروژسترون واژینال ۲۰۰ mg شبانه از هفته ۱۶ تا ۳۶ در بیماران با سابقه زایمان زودرس یا دهانه رحم کوتاه، خطر عود را کاهش میدهد.