عفونت‌های واژینال از شایع‌ترین دلایل مراجعه به کلینیک‌های اولیه و زنان‌وزایمان‌اند و بخش قابل‌توجهی از بار بیماری در زنان سنین باروری را تشکیل میدهند. سه عامل اصلی — واژینوز باکتریال، کاندیدیازیس واژینال و تریکومونیازیس — تابلوهای بالینی مشابه اما مکانیسم و درمان کاملاً متفاوت دارند. درمان تجربی مکرر بدون تشخیص قطعی هم زمینه‌ساز عود است و هم خطر مقاومت دارویی را بالا می‌برد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
واژینوز باکتریال (BV) شایع‌ترین علت ترشح واژینال در زنان سنین باروری است و حدود ۴۰-۵۰٪ موارد را دربر می‌گیرد. کاندیدیازیس واژینال با ۲۰-۲۵٪ و تریکومونیازیس با ۱۵-۲۰٪ در رده‌های بعدی قرار دارند. تقریباً ۷۵٪ زنان در طول زندگی دست‌کم یک دوره کاندیدیازیس را تجربه میکنند. تریکومونیازیس شایع‌ترین بیماری منتقله جنسی قابل درمان در سطح جهان به‌شمار می‌آید. در بارداری، هر سه عفونت اهمیت بالینی بیشتری پیدا میکنند زیرا با زایمان زودرس، وزن کم هنگام تولد و عفونت‌های پس از زایمان مرتبط‌اند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
فلور نرمال واژن عمدتاً از Lactobacillus spp. تشکیل میشود که با تولید اسید لاکتیک، pH را در محدوده ۳.۸-۴.۵ نگه می‌دارند. هر عاملی که این تعادل را برهم زند — آنتی‌بیوتیک‌درمانی، دوش واژینال، تغییر شریک جنسی یا هایپرگلیسمی — می‌تواند زمینه‌ساز عفونت باشد.
- واژینوز باکتریال: جایگزینی Lactobacillus با رشد بیش‌از‌حد فلور مختلط بی‌هوازی (Gardnerella vaginalis، Prevotella، Mobiluncus) است؛ نه یک عفونت باکتریال کلاسیک، بلکه یک دیسبیوز.
- کاندیدیازیس: معمولاً ناشی از Candida albicans (۸۰-۹۰٪) و در موارد مقاوم از Candida glabrata. نقص ایمنی، بارداری، دیابت و آنتی‌بیوتیک‌درمانی پیش‌زمینه هستند.
- تریکومونیازیس: پروتوزوآی Trichomonas vaginalis از راه تماس جنسی منتقل شده و التهاب نوتروفیلیک اپی‌تلیوم واژن را ایجاد می‌کند.
۳تظاهرات بالینی
| مشخصه | واژینوز باکتریال | کاندیدیازیس | تریکومونیازیس |
|---|---|---|---|
| ترشح | خاکستری، یکنواخت | سفید، پنیرمانند، کلوخه‌ای | زرد-سبز، کف‌آلود |
| بو | آمینی (ماهی‌مانند) | ندارد یا خفیف | بد‌بو |
| خارش/سوزش | خفیف یا غایب | شدید (خارش غالب) | متوسط تا شدید |
| pH واژن | > ۴.۵ | < ۴.۵ | > ۴.۵ |
| علائم همراه | معمولاً ندارد | اریتم و ادم ولو | کولپیت توت‌فرنگی در اسپکولوم |
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی استاندارد شامل اندازه‌گیری pH واژن با نوار pH، آزمون Whiff (افزودن KOH ۱۰٪ و بررسی بوی آمین) و میکروسکوپی مستقیم ترشح تازه است.
معیارهای Amsel برای BV — سه تا از چهار معیار زیر لازم است:
- ترشح همگن خاکستری‌رنگ
- pH واژن > ۴.۵
- آزمون Whiff مثبت
- وجود Clue cell در میکروسکوپ (≥ ۲۰٪ سلول‌های اپی‌تلیال)
در میکروسکوپ با نرمال سالین، Clue cell برای BV، هیف یا اسپور برای کاندیدا، و تروفوزوئیت متحرک برای تریکومونا قابل شناسایی‌اند. در موارد مشکوک یا عود مکرر، PCR یا کشت با تعیین گونه حساسیت بالاتری دارند.
نکته بالینی: در کاندیدیازیس راجعه (≥ ۴ بار در سال) حتماً کشت با تعیین گونه درخواست دهید؛ C. glabrata به فلوکونازول ذاتاً مقاوم است و ادامه درمان آزولی را با شکست روبه‌رو می‌کند.
۵تشخیص‌های افتراقی
موارد زیر باید پیش از نسبت‌دادن علائم به عفونت واژینال رد شوند:
- سرویسیت گنوکوکی یا کلامیدیایی (با ترشح اندوسرویکال)
- واژینیت آتروفیک (در زنان پس از یائسگی: pH بالا، اپی‌تلیوم نازک)
- واژینیت دسکواماتیو التهابی (Desquamative Inflammatory Vaginitis)
- واکنش تماسی یا آلرژیک (اسپرم‌کش، کاندوم لاتکس، صابون)
- ضایعات ولوواژینال (لیکن پلان، لیکن اسکلروزوس)
۶تدبیر درمانی
واژینوز باکتریال:
- مترونیدازول خوراکی ۵۰۰ mg دو بار در روز × ۷ روز (خط اول)
- یا مترونیدازول واژینال ۰.۷۵٪ ژل، شبانه × ۵ روز
- یا کلیندامایسین واژینال ۲٪ کرم، شبانه × ۷ روز
- در بارداری: مترونیدازول خوراکی در هر تریمستری بیخطر محسوب میشود
کاندیدیازیس غیرعارضهدار:
- فلوکونازول خوراکی ۱۵۰ mg دوز واحد
- یا آزول‌های موضعی (کلوتریمازول، میکونازول) ۳ تا ۷ روز
کاندیدیازیس راجعه:
- القا: فلوکونازول ۱۵۰ mg هر ۷۲ ساعت، سه دوز؛ سپس نگهداری ۱۵۰ mg هفتگی به مدت ۶ ماه
تریکومونیازیس:
- مترونیدازول ۲ g دوز واحد خوراکی (یا ۵۰۰ mg دو بار در روز × ۷ روز)
- درمان همزمان شریک جنسی الزامی است؛ بدون آن نرخ عود بالا می‌ماند
۷عوارض و پیش‌آگهی
BV درمان‌نشده خطر بیماری التهابی لگن (PID)، عفونت پس از اعمال زنان‌وزایمان و زایمان زودرس را افزایش می‌دهد. تریکومونیازیس درمان‌نشده خطر انتقال HIV را ۲ تا ۳ برابر بالا می‌برد. کاندیدیازیس ایزوله به ندرت عوارض سیستمیک ایجاد می‌کند، اما اشکال راجعه کیفیت زندگی را به شدت مختل می‌سازند. پاسخ به درمان در عفونت‌های تک‌عاملی بدون بیماری زمینه‌ای معمولاً خوب است؛ عود یا شکست درمانی باید انگیزه بازنگری در تشخیص و جستجوی بیماری زمینه‌ای (دیابت، نقص ایمنی، گونه غیر آلبیکانس) باشد.