سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (Polycystic Ovary Syndrome, PCOS) شایع‌ترین اختلالِ آندوکرینِ زنانِ در سنِ باروری است و طیفِ گسترده‌ای از تظاهراتِ تولیدمثلی، متابولیک و روانشناختی را در بر می‌گیرد. اهمیتِ بالینیِ آن از بی‌نظمیِ قاعدگی فراتر می‌رود؛ مدیریتِ نادرست خطرِ دیابتِ نوع ۲، بیماریِ قلبی‌عروقی و سرطانِ آندومتر را به‌شکلِ معناداری افزایش می‌دهد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
PCOS شایع‌ترین علتِ هایپرآندروژنیسم و ناباروریِ آنووُلاتور در زنانِ پیشِ یائسه است. شیوعِ کلی با معیارهای Rotterdam بین ۱۰ تا ۱۵ درصدِ زنانِ سنِ باروری تخمین زده می‌شود. بیماری در تمامِ قومیت‌ها دیده می‌شود، اما شدتِ مقاومتِ به انسولین در زنانِ آسیایی—حتی با BMI پایین‌تر—بیشتر از اروپایی‌هاست. سابقهٔ خانوادگیِ درجهٔ اول خطرِ ابتلا را دو تا سه برابر می‌کند و از مشارکتِ ژنتیکیِ چندعاملی حکایت می‌کند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
مقاومتِ به انسولین محورِ اصلیِ پاتوفیزیولوژیِ PCOS است. هایپرانسولینمیِ جبرانی، ترشحِ آندروژن از سلول‌های تکا را تحریک کرده و تولیدِ SHBG را در کبد کاهش می‌دهد؛ نتیجه افزایشِ آندروژنِ آزادِ سرمی است. همزمان، اختلال در فرکانسِ پالسِ GnRH منجر به افزایشِ نسبیِ LH نسبت به FSH می‌شود و توسعهٔ فولیکولار در مرحلهٔ آنترالِ اولیه متوقف می‌ماند. التهابِ درجهٔ پایین (low-grade inflammation) و عواملِ محیطی مانندِ تغذیهٔ پرکالری نیز در شروع و تشدیدِ بیماری سهیم‌اند.
۳تظاهرات بالینی
تظاهراتِ اصلی در سه گروهِ همپوشان خلاصه می‌شوند:
- اختلالِ قاعدگی: الیگومنوره (فاصلهٔ > ۳۵ روز) یا آمنوره، اغلب از دورانِ نوجوانی. در ۲ سالِ اولِ پسِ منارک، نامنظمیِ چرخه فیزیولوژیک است و تشخیصِ PCOS باید با احتیاط صورت گیرد.
- هایپرآندروژنیسم: هیرسوتیسم (اسکورِ Ferriman-Gallwey ≥ ۵ در زنانِ ایرانی)، آکنهٔ مقاوم، و آلوپسیِ با الگویِ مردانه.
- تظاهراتِ متابولیک: چاقیِ مرکزی، مقاومتِ به انسولین، پره‌دیابت و اختلالِ پروفایلِ لیپیدی؛ این یافته‌ها در ۵۰–۷۰٪ بیمارانِ دارایِ اضافه‌وزن دیده می‌شوند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص بر پایهٔ معیارهای Rotterdam (2003) است: دو معیار از سه معیارِ زیر، پس از ردِ تشخیص‌های ثانوی:
| معیار | تعریف |
|---|---|
| اختلالِ تخمک‌گذاری | الیگواووْلاسیون یا آنووْلاسیون |
| هایپرآندروژنیسم | بالینی (هیرسوتیسم، آکنه شدید) یا بیوشیمیایی (تستوسترونِ آزاد/کل بالا) |
| تخمدانِ پلی‌کیستیک | ≥ ۲۰ فولیکول ۲–۹ mm در هر تخمدان یا حجمِ تخمدان > ۱۰ mL (معیارِ به‌روزشدهٔ ۲۰۱۸) |
ورک‌آپِ اولیه: TSH (رد کم‌کاریِ تیروئید)، پرولاکتین (رد هایپرپرولاکتینمی)، 17-OHP صبحِ ناشتا (رد CAH غیرکلاسیک)، تستوسترونِ کل و آزاد، DHEAS، LH/FSH، SHBG، و سونوگرافیِ لگنِ ترانس‌واژینال.
ورک‌آپِ متابولیک: OGTT با ۷۵g گلوکز (ارجح بر قندِ ناشتا به‌تنهایی)، پروفایلِ لیپید، اندازه‌گیریِ فشارِ خون.
نکته بالینی: تستوسترونِ کل > ۲۰۰ ng/dL یا تستوسترونِ آزادِ بیش از سه برابرِ حدِ بالایِ نرمال، صرف‌نظر از تصویرِ بالینی، باید بررسیِ توموری با سونوگرافیِ تخمدان و CT آدرنال را الزامی کند.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | سرنخِ افتراقی |
|---|---|
| CAH غیرکلاسیک | 17-OHP صبحِ ناشتا > ۲ ng/mL؛ تأییدِ ACTH-stim test |
| هایپرپرولاکتینمی | پرولاکتینِ بالا، گالاکتورهٔ احتمالی، MRI هیپوفیز |
| کم‌کاریِ تیروئید | TSH بالا، نشانه‌هایِ هیپوتیروئیدیسم |
| سندرمِ کوشینگ | چاقیِ مرکزیِ بارز، راه‌های بنفش، ضعفِ عضلانی |
| تومورِ ترشحیِ آندروژن | تستوسترونِ بسیار بالا، شروع و پیشرفتِ سریع |
۶تدبیر درمانی
تغییرِ سبکِ زندگی در تمامِ بیمارانِ دارایِ اضافه‌وزن نقطهٔ شروع است؛ کاهشِ ۵–۱۰٪ وزنِ بدن به‌تنهایی می‌تواند چرخهٔ قاعدگی و تخمک‌گذاری را بازگرداند.
- بی‌نظمیِ قاعدگی و هایپرآندروژنیسم: OCP ترکیبی خطِ اول است. فرمولاسیون‌هایِ حاویِ پروژستینِ ضد-آندروژن (دروسپیرنون یا سیپروترون‌استات) برای هیرسوتیسم مناسب‌ترند.
- مقاومتِ به انسولین: متفورمین ۵۰۰ mg با وعدهٔ غذایی؛ افزایشِ تدریجی تا ۱۵۰۰–۲۰۰۰ mg/day طیِ ۴–۸ هفته. در صورتِ کنتراندیکاسیونِ OCP یا وجودِ خواستِ بارداری، متفورمین می‌تواند تکی تجویز شود.
- ناباروری: لتروزول ۲٫۵–۷٫۵ mg/day در روزهایِ ۳–۷ چرخه، بهعنوانِ القاگرِ اولِ تخمک‌گذاری توصیه می‌شود و به لحاظِ نرخِ تولدِ زنده بر کلومیفن برتری دارد. عدمِ پاسخ پس از ۳–۶ چرخه، بررسیِ گونادوتروپین یا IVF را مطرح می‌کند.
- هیرسوتیسمِ مقاوم به OCP: اسپیرونولاکتون ۵۰–۱۰۰ mg دوبار در روز؛ پاسخ پس از ۶ ماه قابلِ ارزیابی است و پیشگیری از بارداری در سنِ باروری الزامی است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
PCOS یک بیماریِ مادام‌العمر است و پیگیریِ بلندمدت—حتی پس از یائسگی—ضروری است:
- دیابتِ نوع ۲ و سندرمِ متابولیک: خطرِ ابتلا ۵–۱۰ برابرِ جمعیتِ عمومی؛ OGTT هر ۳ سال یا سالانه در حضورِ عواملِ خطرِ اضافی.
- بیماریِ قلبی‌عروقی: پروفایلِ لیپیدیِ نامطلوب و هایپرتانسیون نقشِ اصلی دارند؛ شواهدِ خطرِ مستقلِ رویدادِ قلبی همچنان در حالِ بررسی است.
- سرطانِ آندومتر: آمنورهٔ بلندمدت بدونِ پروژستین به هایپرپلازیِ آندومتر می‌انجامد؛ چرخه‌بخشیِ منظم ضروری است.
- سلامتِ روان: نرخِ افسردگی، اضطراب و اختلالِ تصویرِ بدن بالاتر است؛ ارزیابیِ روانشناختیِ دوره‌ای توصیه می‌شود.
پیش‌آگهیِ تولیدمثلی با القایِ مناسبِ تخمک‌گذاری قابلِ قبول است و اکثرِ بیماران می‌توانند باردار شوند.