سرطان آندومتر شایع‌ترین بدخیمی دستگاه تناسلی زنان در دنیای صنعتی است و به دلیل علامت‌دهی زودهنگام — خونریزی غیرطبیعی رحمی — در اغلب موارد در مراحل اولیه تشخیص داده میشود. با این حال، تیپ‌های هیستولوژیک پرخطر و تشخیص دیررس در زنان مسن همچنان چالش بالینی جدی هستند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
سرطان آندومتر پرشیوع‌ترین سرطان ژنیکولوژیک در ایران و اغلب کشورهای توسعه‌یافته است. میانگین سنی تشخیص ۶۳ سال بوده و بیش از ۷۵٪ موارد پس از یائسگی رخ می‌دهد. شیوع رو به افزایش این سرطان با اپیدمی چاقی و دیابت نوع ۲ ارتباط مستقیم دارد. عوامل خطر اصلی عبارتند از: BMI > 30، نولیپاریتی، یائسگی دیررس (پس از ۵۵ سالگی)، درمان با تاموکسیفن، استروژن بدون اثر تعادلی پروژسترون، و سندرم لینچ (Lynch syndrome) که مسئول ۲ تا ۵٪ موارد ارثی است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
دو مسیر پاتوژنتیک اصلی تعریف شده است:
تیپ I — آندومتریوئید (۸۰٪ موارد): ناشی از تحریک مزمن استروژنی بدون اثر تعادلی پروژسترون است. هایپرپلازی آندومتر با آتیپی پیش‌ساز مستقیم این تیپ است. جهش در PTEN، ناپایداری میکروسیتلایت (MSI)، و جهش در KRAS و CTNNB1 شایع هستند. پیش‌آگهی نسبتاً مطلوب دارد.
تیپ II — غیرآندومتریوئید (سروز، کلیر سل، کارسینوسارکوم): مستقل از استروژن، در زنان مسن‌تر و اغلب لاغرتر دیده میشود. جهش TP53 مشخصه اصلی این تیپ است. تهاجم و متاستاز زودتر رخ می‌دهد و پیش‌آگهی به طور قابل‌توجهی بدتر است.
۳تظاهرات بالینی
خونریزی غیرطبیعی رحمی (AUB) در بیش از ۹۰٪ بیماران وجود دارد و معمولاً اولین علامت است. در زن پس از یائسگی، هر خونریزی واژینال تا اثبات خلاف باید مشکوک به سرطان آندومتر تلقی شود. در زنان پیش از یائسگی، منوراژی مقاوم یا خونریزی بین دوره‌ای نیاز به بررسی دارد.
نکته بالینی: پاپ‌اسمیر ابزار غربالگری سرطان آندومتر نیست؛ سلول‌های غیرطبیعی آندومتریال ممکن است تصادفاً در آن دیده شوند، اما نتیجه طبیعی آن سرطان را رد نمی‌کند.
علائم دیررس شامل درد یا احساس فشار لگنی، آسیت، و کاهش وزن هستند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
گام اول — نمونه‌برداری بافتی: بیوپسی آندومتر در مطب اولین گام است (حساسیت ~۹۰٪). در صورت نتیجه غیرقطعی، بافت ناکافی، یا تنگی سرویکس، هیستروسکوپی با دیلاتاسیون و کورتاژ (D&C) انجام میشود.
گام دوم — تصویربرداری: اولتراسوند ترانس‌واژینال (TVUS) ضخامت آندومتر را ارزیابی می‌کند؛ آستانه ≥ ۴ mm در زن بدون خونریزی پس از یائسگی نیاز به بررسی بیشتر دارد (در حضور خونریزی، هر ضخامتی ارزیابی می‌طلبد). MRI لگن برای تعیین عمق تهاجم میومتریال و درگیری سرویکس انتخاب استاندارد است.
گام سوم — مرحله‌بندی جراحی (FIGO 2023):
| مرحله | توضیح |
|---|---|
| IA | تهاجم < ۵۰٪ میومتر |
| IB | تهاجم ≥ ۵۰٪ میومتر |
| II | درگیری استروما سرویکس |
| IIIA | درگیری سروز رحم یا زوائد |
| IIIB | درگیری واژن یا پارامتریوم |
| IIIC1 / IIIC2 | درگیری غدد لنفاوی لگنی / پاراآئورتیک |
| IVA | تهاجم به مثانه یا روده |
| IVB | متاستاز دور |
CT قفسه سینه-شکم-لگن برای رد بیماری متاستاتیک، و CA-125 سرم در تیپ سروز یا مرحله پیشرفته توصیه میشود.
۵تشخیص‌های افتراقی
- هایپرپلازی آندومتر (با یا بدون آتیپی)
- پولیپ آندومتر
- لیومیوم زیرموکوزال
- سرطان سرویکس با گسترش به آندومتر
- سارکوم رحمی (لیومیوسارکوم، سارکوم استروما آندومتر)
- متاستاز ثانویه به آندومتر از پستان، کولون، یا تخمدان
۶تدبیر درمانی
جراحی: هیسترکتومی توتال + سالپینگو-اووفورکتومی دوطرفه (BSO) + لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک، پایه درمان برای بیماری قابل رزکسیون است. رویکرد لاپاروسکوپیک یا رباتیک بر جراحی باز ارجح است.
رادیوتراپی: برادی‌تراپی واژینال برای کاهش عود لوکال در مرحله IB و II استاندارد است. رادیوتراپی خارجی لگن در درگیری غدد لنفاوی یا مرحله III اضافه میشود.
شیمیدرمانی: رژیم استاندارد در بیماری پیشرفته یا پرخطر:
- کاربوپلاتین AUC 5 + پاکلیتاکسل ۱۷۵ mg/m² هر ۳ هفته، ۶ سیکل
هورمون‌درمانی: در بیماران پیش از یائسگی مایل به حفظ باروری (مرحله IA، Grade 1) یا بیماری متاستاتیک هورمون‌حساس: مدروکسی‌پروژسترون استات ۲۰۰ تا ۴۰۰ mg/روز یا مگسترول استات ۱۶۰ mg/روز.
ایمونوتراپی: پمبرولیزوماب در تومورهای MSI-high/dMMR؛ در خط اول در ترکیب با کموتراپی برای بیماری پیشرفته، و در خط دوم به‌تنهایی.
۷عوارض و پیش‌آگهی
بقای ۵ ساله بر اساس مرحله: مرحله I حدود ۸۵ تا ۹۵٪، مرحله II حدود ۷۵٪، مرحله III حدود ۵۰٪، و مرحله IV کمتر از ۲۰٪.
عوامل پیش‌آگهی نامطلوب شامل Grade بالا (Grade 3)، تیپ سروز یا کلیر سل، تهاجم عمیق میومتریال، درگیری فضای لنفوواسکولار (LVSI)، و درگیری غدد لنفاوی هستند. ارزیابی مولکولی (POLE mutation، MSI/dMMR، CNV-high/low) اکنون بخش استاندارد ورک‌آپ تشخیصی است و تصمیم درمانی را هدایت می‌کند.
عوارض درمانی شامل لنفدم اندام تحتانی (پس از لنفادنکتومی)، نوروپاتی محیطی (کموتراپی با تاکسان)، و عوارض روده‌ای-مثانه‌ای ناشی از رادیوتراپی هستند.