اندومتریوز بیماری‌ای مزمن، التهابی و وابسته به استروژن است که در آن بافتی مشابه آندومتر خارج از حفره رحم رشد می‌کند و واکنش التهابی پیچیده‌ای در بافت‌های مجاور برمی‌انگیزد. این بیماری یکی از مهم‌ترین علل دیسمنوره ثانویه، درد لگنی مزمن و ناباروری در زنان سنین باروری است. تشخیص دیررس — به‌طور میانگین ۷ تا ۱۰ سال پس از شروع علائم — همچنان چالش محوری مدیریت این بیماری به شمار می‌رود.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع اندومتریوز در زنان ۱۵ تا ۴۹ ساله حدود ۱۰ درصد برآورد میشود؛ این رقم در مبتلایان به ناباروری به ۳۵ تا ۵۰ درصد و در موارد دیسمنوره شدید تا ۸۰ درصد می‌رسد. منارک زودرس، سیکل کوتاه‌تر از ۲۷ روز، خونریزی طولانی، نولیپاریتی و سابقه خانوادگی درجه اول از عوامل خطر شناخته‌شده هستند. ورزش منظم و بارداری اثر محافظتی موقت دارند؛ چاقی رابطه‌ای دوسویه و پیچیده‌تر با بیماری نشان می‌دهد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
نظریه رگرژیتاسیون Sampson — ریزش رتروگراد خون قاعدگی حاوی سلول‌های زنده آندومتر به حفره پریتوئن — رایج‌ترین تئوری است، اما تمام موارد را توضیح نمی‌دهد. دیس‌رگولاسیون ایمنی با کاهش فعالیت NK cells، بیان بیش از حد آروماتاز در ضایعات با تولید استروژن موضعی، متاپلازی سلول سلوم، و پاسخ التهابی مزمن با سیتوکین‌ها و فاکتورهای رشد پیش‌التهابی، در تثبیت و گسترش ضایعات نقش محوری دارند. این محیط التهابی در نهایت به فیبروز پیشرونده، چسبندگی لگنی و اختلال عملکرد اندام‌های مجاور منجر میشود.
۳تظاهرات بالینی
سه‌گانه کلاسیک شامل دیسمنوره ثانویه (اغلب پیش از شروع خونریزی)، دیسپارونی عمیق و ناباروری است. درد لگنی مزمن (بیش از ۶ ماه) و خستگی مزمن نیز بسیار شایع‌اند. بسته به محل ضایعات، دیسکزیا، یبوست یا اسهال چرخه‌ای، دیسوری و هماچوری ادواری نیز ممکن است دیده شوند. ضایعات روی عصب سیاتیک می‌توانند به‌ندرت درد سیاتیک چرخه‌ای ایجاد کنند.
نکته بالینی: شدت درد ارتباط مستقیمی با مرحله (stage) بیماری ندارد؛ ضایعات کوچک پریتونئال گاه دردناک‌تر از آندومتریوماهای بزرگ هستند. کم‌اهمیت‌شمردن شکایت بیمار بر اساس یافته‌های خفیف تصویربرداری از اشتباهات رایج بالینی است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص قطعی نیازمند لاپاراسکوپی با تأیید هیستوپاتولوژیک است، اما در بیماران با علائم کلاسیک، شروع درمان تجربی دارویی بدون جراحی نیز پذیرفته است. ارزیابی باید به ترتیب زیر پیش برود:
- معاینه لگنی: ندول رکتوواژینال، تثبیت رحم یا حساسیت ناحیه‌ای نشانه‌های اخصاصی هستند؛ معاینه حین قاعدگی حساسیت بیشتری دارد.
- TVUS: حساسیت بالا برای آندومتریوما (بیش از ۹۰٪) اما محدود برای ضایعات پریتونئال سطحی.
- MRI لگن: ارجح برای اندومتریوز عمیق نفوذی (DIE) و برنامه‌ریزی جراحی.
- CA-125: ارزش غربالگری محدود دارد؛ در پایش پاسخ به درمان مفیدتر است.
- لاپاراسکوپی: استاندارد طلایی — به‌طور همزمان تشخیصی و درمانی.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراقی کلیدی |
|---|---|
| PID (بیماری التهابی لگن) | تب، CRP/ESR بالا، ترشح چرکی سرویکال |
| آدنومیوز | رحم منتشراً بزرگ و حساس؛ الگوی مشخص در MRI/TVUS |
| IBS (سندروم روده تحریک‌پذیر) | درد بدون الگوی سیکلیک، اسهال یا یبوست مزمن |
| IBD (بیماری التهابی روده) | علائم GI مداوم، تشخیص با کولونوسکوپی |
| کیست عملکردی تخمدان | رگرسیون خودبه‌خود در ۴ تا ۸ هفته |
| فیبروم رحمی | توده‌های جامد هیپواکو در سونوگرافی، بدون الگوی چرخه‌ای |
۶تدبیر درمانی
انتخاب درمان باید بر اساس شدت علائم، خواسته باروری بیمار و مرحله بیماری فردی‌سازی شود.
خط اول دارویی (بدون تمایل فوری به باروری):
- NSAIDs مثل ایبوپروفن ۴۰۰ تا ۶۰۰ mg هر ۶ تا ۸ ساعت: کنترل درد در روزهای علامتدار با غذا.
- OCP ترکیبی به‌صورت continuous یا extended cycle: حذف خونریزی و کاهش دیسمنوره.
- پروژستین‌ها: دیدروژسترون ۱۰ mg/d، نوراتیسترون ۵ mg/d یا دپومدروکسی‌پروژسترون استات IM.
- IUD لوونورژسترول: گزینه مؤثر برای کنترل همزمان درد و خونریزی.
خط دوم:
- GnRH آگونیست (لوپرولید ۳.۷۵ mg IM ماهانه): حداکثر ۶ ماه بدون add-back therapy؛ در دوره‌های طولانی‌تر، add-back با استروژن کمدوز اجباری است تا از افت تراکم استخوان جلوگیری شود.
- آنتاگونیست GnRH خوراکی (الازگولیکس): گزینه جدیدتر با شروع اثر سریع‌تر.
جراحی:
- لاپاراسکوپی محافظه‌کارانه با اکسیزیون ضایعات: ارجح بر کوتریزاسیون ساده، به‌ویژه در DIE.
- کیستکتومی آندومتریوما: برتر از آسپیراسیون ساده برای کاهش عود؛ در کیستهای کمتر از ۴ cm قبل از IVF جراحی ضروری نیست.
- هیسترکتومی با اوفورکتومی دوطرفه: درمان قطعی در موارد مقاوم شدید بدون تمایل باروری.
۷عوارض و پیش‌آگهی
ناباروری در ۳۰ تا ۵۰ درصد بیماران رخ می‌دهد و IVF در موارد مقاوم نتایج قابل‌قبولی دارد. چسبندگی‌های لگنی، فیبروز پیشرونده و آسیب به ذخیره تخمدانی پس از کیستکتومی‌های مکرر از عوارض ساختاری مهم هستند. خطر سرطان تخمدان (نوع کلیر سل و اندومتریوئید) در مبتلایان اندکی بالاتر است، اما ریسک مطلق پایین می‌ماند. اندومتریوز بیماری مزمن با میل قوی به عود است؛ درمان دارویی نگهدارنده پس از جراحی محافظه‌کارانه برای کاهش خطر عود توصیه میشود.