دیابت بارداری (Gestational Diabetes Mellitus — GDM) به هایپرگلیسمی اطلاق می‌شود که برای اولین بار در دوران بارداری شناسایی می‌شود و شواهدی از دیابت آشکار پیش از آن وجود ندارد. کنترل ناکافی این وضعیت با طیف گسترده‌ای از عوارض مادری و جنینی همراه است؛ از این رو غربالگری فعال و مداخله بموقع از ارکان اصلی مراقبت پره‌ناتال به شمار می‌رود.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع GDM بسته به معیارهای تشخیصی و ترکیب جمعیتی بین ۵ تا ۱۷ درصد تمام بارداری‌ها متغیر است؛ در ایران شیوع تخمینی حدود ۸ تا ۱۲ درصد گزارش شده است. این رقم به دلیل افزایش چاقی و سبک زندگی کم‌تحرک در حال رشد است. عوامل خطر اصلی عبارتند از: چاقی (BMI ≥ ۳۰ kg/m²)، سابقه GDM در بارداری قبلی، سندرم تخمدان پلی‌کیستیک، سابقه خانوادگی دیابت نوع ۲ در بستگان درجه اول، سن مادر بالاتر از ۳۵ سال، و وزن نوزاد قبلی بیش از ۴ کیلوگرم.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
هورمون‌های جفتی — به‌ویژه لاکتوژن جفتی انسانی (hPL)، پروژسترون، کورتیزول و پرولاکتین — مقاومت به انسولین را به‌تدریج افزایش می‌دهند. این مقاومت از اواخر سه‌ماهه دوم شروع به تشدید می‌شود و در سه‌ماهه سوم به اوج می‌رسد. در اغلب زنان، پانکراس با افزایش ترشح انسولین جبران می‌کند؛ اما در زنانی که ذخیره عملکردی سلول‌های بتا ناکافی است — اغلب به دلیل چاقی یا بیماری زمینه‌ای متابولیک — این جبران ناکافی است و هایپرگلیسمی ایجاد می‌شود. گلوکز اضافی از جفت عبور می‌کند و هایپرانسولینمی جنینی پیامدهای متابولیک و ساختاری متعددی به دنبال دارد.
۳تظاهرات بالینی
GDM اغلب بدون علامت است و تنها از طریق غربالگری روتین شناسایی می‌شود. در موارد هایپرگلیسمی شدیدتر، پرنوشی، پرادراری و ضعف ممکن است دیده شود؛ اما این علائم با تغییرات فیزیولوژیک بارداری اشتباه گرفته می‌شوند. در سونوگرافی، ماکروزومی جنینی و هایدرآمنیوس می‌توانند اولین نشانه‌های غیرمستقیم باشند که باید پزشک را به انجام ورک‌آپ قندی ترغیب کنند، حتی اگر غربالگری روتین منفی بوده باشد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
دو رویکرد اصلی وجود دارد: روش یک‌مرحله‌ای (معیار IADPSG) و روش دومرحله‌ای (Carpenter-Coustan). در روش یک‌مرحله‌ای، OGTT ۷۵ گرم در هفته ۲۴–۲۸ انجام می‌شود و کافی است یک مقدار از آستانه تشخیصی بگذرد:
| زمان اندازه‌گیری | آستانه تشخیص |
|---|---|
| ناشتا | ≥ ۹۲ mg/dL |
| ۱ ساعت پس از بارگذاری | ≥ ۱۸۰ mg/dL |
| ۲ ساعت پس از بارگذاری | ≥ ۱۵۳ mg/dL |
در روش دومرحله‌ای، ابتدا GCT (۵۰ گرم گلوکز، بدون ناشتا) انجام می‌شود؛ اگر قند یکساعته ≥ ۱۴۰ mg/dL بود، OGTT ۱۰۰ گرم با چهار نقطه اندازه‌گیری انجام می‌شود و دو مقدار غیرطبیعی برای تشخیص کافی است. در هر دو رویکرد، FPG ≥ ۱۲۶ mg/dL یا HbA1c ≥ ۶.۵٪ در اوایل بارداری نشانه دیابت پیش‌موجود است، نه GDM.
نکته بالینی: در زنان با ریسک بالا (چاقی، سابقه GDM، سابقه دیابت نوع ۲ در بستگان درجه اول)، OGTT را در همان ویزیت اول انجام بده؛ منتظر هفته ۲۴ نمان.
۵تشخیص‌های افتراقی
| وضعیت | ویژگی افتراقی کلیدی |
|---|---|
| دیابت نوع ۲ پیش‌موجود | FPG ≥ ۱۲۶ یا HbA1c ≥ ۶.۵٪ در ویزیت اول |
| LADA در بارداری | آنتی‌بادی‌های ضد جزایر لانگرهانس مثبت، مقاومت به درمان |
| MODY | جوان، لاغر، سابقه خانوادگی قوی، پاسخ خوب به سولفونیل‌اوره |
| هایپرگلیسمی دارویی | مصرف کورتیکواستروئید یا بتامیمتیک‌های توکولیتیک |
۶تدبیر درمانی
خط اول — تغییر شیوه زندگی: رژیم کم‌گلیسمیک با تقسیم وعده‌ها (۳ وعده اصلی و ۲ تا ۳ میان‌وعده) و فعالیت بدنی متوسط (۳۰ دقیقه، اغلب روزهای هفته) پایه درمان است. اهداف قند خون: ناشتا < ۹۵ mg/dL، یک ساعت پس از غذا < ۱۴۰ mg/dL، دو ساعت پس از غذا < ۱۲۰ mg/dL.
خط دوم — انسولین: اگر پس از ۱ تا ۲ هفته تغییر شیوه زندگی قند به هدف نرسید، انسولین‌درمانی شروع می‌شود. NPH در شب (دوز اولیه ۰.۱–۰.۲ واحد/kg) برای کنترل FPG، و انسولین رگولار یا آنالوگ کوتاه‌اثر (آسپارت یا لیسپرو) پیش از وعده‌های اصلی برای قند پس از غذا به کار می‌رود. متفورمین و گلیبورید در برخی مراکز به‌عنوان آلترناتیو استفاده می‌شوند، اما انسولین هنوز استاندارد طلایی و ایمن‌ترین گزینه در بارداری است.
پایش جنین: سونوگرافی رشد جنین هر چهار هفته از هفته ۲۸ تا ۳۶، و NST هفتگی از هفته ۳۶ توصیه می‌شود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
مادری: پره‌اکلامپسی (خطر ۲ تا ۴ برابر)، سزارین، و ابتلا به دیابت نوع ۲ در آینده (حدود ۵۰ درصد در ۱۰ سال).
جنینی و نوزادی: ماکروزومی، دیستوشی شانه، هایپوگلیسمی نوزادی، زردی، هایپوکلسمی و پلی‌سیتمی. در موارد کنترل ضعیف، مرگ داخل رحمی نیز امکان‌پذیر است.
پیگیری پس از زایمان: OGTT ۷۵ گرم در ۶ تا ۱۲ هفته پس از زایمان برای رد دیابت پایدار ضروری است؛ پس از آن غربالگری هر ۳ سال یکبار توصیه می‌شود. فرزندان این مادران نیز در معرض خطر بالاتر چاقی و دیابت نوع ۲ در بلندمدت هستند.