انسولین (Insulin) هورمونی پروتئینی است که توسط سلول‌های بتای جزایر لانگرهانس پانکراس ترشح میشود و محور اصلی تنظیم قند خون به شمار می‌رود. این دارو از دسته عوامل ضددیابتی (Antidiabetic agents) و زیردسته انسولین‌ها (Insulins) است. به‌دلیل جایگزینی مستقیم هورمون فیزیولوژیک و اثربخشی قطعی در کنترل هیپرگلیسمی، پرکاربردترین داروی درمان دیابت در سراسر جهان محسوب میشود.
۱معرفی و دسته دارویی
انسولین با اتصال به گیرنده‌های خود (Insulin receptor) از نوع تیروزین کیناز، پیام‌های داخل‌سلولی را از طریق مسیرهای PI3K/Akt و MAPK منتقل می‌کند. مهمترین پیامدهای این سیگنال‌دهی عبارت‌اند از: افزایش انتقال گلوکز به داخل سلول‌های عضلانی و چربی از طریق ناقل GLUT-4، مهار گلوکونئوژنز و گلیکوژنولیز کبدی، تحریک سنتز گلیکوژن، لیپید و پروتئین، و مهار لیپولیز و کتوژنز.
انسولین‌های موجود از نظر مدت‌زمان اثر به چهار گروه اصلی تقسیم می‌شوند: سریع‌الاثر (Rapid-acting) مانند insulin lispro، aspart و glulisine با شروع اثر ۵ تا ۱۵ دقیقه که برای پوشش وعده‌های غذایی طراحی شده‌اند؛ کوتاه‌اثر (Short-acting) یا Regular با شروع اثر ۳۰ تا ۶۰ دقیقه و کاربرد IV در DKA و HHS؛ میان‌اثر (Intermediate-acting) یا NPH با اوج اثر ۴ تا ۱۰ ساعته؛ و طولانی‌اثر (Long-acting) مانند insulin glargine، detemir و degludec با پروفایل اثر نسبتاً ثابت در ۲۴ تا ۴۲ ساعت که برای تامین نیاز بازال استفاده می‌شوند.
۲موارد مصرف
دیابت نوع ۱ (DM1) اصلی‌ترین اندیکاسیون انسولین است؛ تخریب خودایمنی سلول‌های بتا به فقدان کامل ترشح انسولین درون‌زاد منجر میشود و انسولین‌درمانی الزامی و حیاتی است. در دیابت نوع ۲ (DM2)، انسولین هنگامی تجویز میشود که HbA1c علی‌رغم درمان ترکیبی خوراکی بالاتر از هدف باقی بماند، در بحران‌های حاد مانند عفونت شدید یا جراحی، یا در بیماران بستری. دیابت بارداری که با رژیم غذایی کنترل نمیشود نیز اندیکاسیون مهمی است و انسولین ترجیح اول درمان در این گروه به شمار می‌رود.
در بحران‌های متابولیک حاد شامل کتواسیدوز دیابتیک (DKA) و سندرم هیپراسمولار هیپرگلیسمیک (HHS)، انسولین Regular وریدی درمان اصلی است. انسولین Regular وریدی همراه با گلوکز در درمان اورژانسی هیپرکالمی، برای انتقال موقت پتاسیم به داخل سلول، به‌کار می‌رود. در بیماران بستری در ICU نیز کنترل هیپرگلیسمی بیمارستانی با انسولین صرف‌نظر از سابقه دیابت توصیه میشود.
۳دوز و نحوه مصرف
دوزبندی انسولین به اندیکاسیون، وزن بیمار، درجه مقاومت به انسولین و بیماری زمینه‌ای بستگی دارد. جدول زیر دوزهای توصیه‌شده و تعدیل لازم را نشان می‌دهد:
| اندیکاسیون | دوز توصیه‌شده (بزرگسال) | تعدیل دوز |
|---|---|---|
| DM1 (رژیم بازال-بولوس) | TDD: 0.4–1 unit/kg/day؛ ۴۰–۵۰٪ بازال (long-acting)، ۵۰–۶۰٪ بولوس قبل از وعده | eGFR 10–50: کاهش ۲۵٪؛ eGFR <10: کاهش ۵۰٪ |
| DM2 (شروع انسولین بازال) | 10 units/day یا 0.1–0.2 unit/kg/day؛ تیتراسیون ۲ واحد هر ۳ روز | نارسایی کلیوی: کاهش تدریجی؛ نارسایی کبدی شدید: احتیاط و پایش |
| DKA | Regular insulin IV: 0.1 unit/kg/hr (معمولاً بدون بولوس ابتدایی) | — |
| HHS | Regular insulin IV: 0.05–0.1 unit/kg/hr پس از هیدراتاسیون کافی | — |
| هیپرکالمی اورژانسی | 10 units Regular insulin IV + 25 g glucose (50 mL D50W) | — |
| هیپرگلیسمی بیمارستانی | هدف BG: 140–180 mg/dL با رژیم subQ بر اساس پروتکل بیمارستانی | — |
در نارسایی کلیوی، کلیرانس انسولین کاهش و نیمه‌عمر آن افزایش مییابد؛ خطر هیپوگلیسمی به‌طور قابل‌توجهی بالا می‌رود و پایش مکرر قند خون همراه با کاهش تدریجی دوز ضروری است. در نارسایی کبدی شدید نیز به‌دلیل افت گلوکونئوژنز، احتیاط لازم است.
۴موارد منع مصرف و احتیاط
تنها منع مصرف مطلق انسولین، هیپوگلیسمی فعال است که نیاز به اصلاح فوری با گلوکز دارد، نه تجویز بیشتر انسولین. واکنش آلرژیک شدید به انسولین یا اجزای فرمولاسیون نیز موجب منع مصرف میشود، هرچند با انسولین‌های نوترکیب انسانی بسیار نادر است.
از احتیاط‌های اصلی: در eGFR زیر ۳۰ دوز باید کاهش یابد؛ هیپوکالمی پیش از شروع انسولین IV باید اصلاح شود زیرا انسولین پتاسیم را به داخل سلول منتقل می‌کند و هیپوکالمی را تشدید می‌نماید؛ تغییر برند یا غلظت انسولین (مثلاً از U-100 به U-300) مستلزم آموزش کامل بیمار است. در بارداری، انسولین داروی انتخاب اول است زیرا از جفت عبور نمی‌کند و بی‌خطری آن برای جنین اثبات شده؛ نیاز به آن در سه‌ماهه دوم و سوم اغلب افزایش مییابد و پس از زایمان به‌سرعت کاهش پیدا می‌کند. در شیردهی نیز مصرف بی‌خطر است؛ انسولین موجود در شیر مادر در دستگاه گوارش نوزاد تجزیه شده و جذب نمیشود.
۵عوارض جانبی
هیپوگلیسمی شایعترین و مهمترین عارضه انسولین است. BG زیر ۷۰ mg/dL آستانه هشدار و BG زیر ۵۴ mg/dL هیپوگلیسمی بالینی قابل‌توجه تعریف میشود. تظاهرات از لرزش، تعریق و تاکیکاردی (علائم آدرنرژیک) تا اختلال تمرکز، گیجی و در موارد شدید تشنج یا از دست دادن هوشیاری متغیر است. افزایش وزن از پیامدهای رایج درمان است که از اثر آنابولیک انسولین و کاهش گلوکوزوری ناشی میشود.
واکنش‌های موضعی در محل تزریق شامل لیپوهیپرتروفی (تجمع بافت چربی در محل تزریق مکرر) و لیپوآتروفی (آتروفی موضعی) هستند که با چرخش صحیح محل تزریق قابل پیشگیری‌اند. هیپوکالمی به‌دنبال انتقال پتاسیم به داخل سلول، به‌ویژه در درمان وریدی، باید پایش شود. ادم انسولینی معمولاً در شروع یا تشدید درمان رخ می‌دهد و خودبه‌خود برطرف میشود. واکنش‌های آلرژیک سیستمیک با فرمولاسیون‌های نوترکیب انسانی نادر هستند.
۶تداخلات دارویی مهم
داروهایی که اثر کاهنده قند انسولین را تقویت کرده و خطر هیپوگلیسمی را افزایش می‌دهند: سولفونیل‌اوره‌ها و سایر داروهای کاهنده قند، بتا-بلاکرها که هم از طریق تأخیر در ترمیم گلیکوژن کبدی اثر هیپوگلیسمی‌زا دارند و هم علائم آدرنرژیک هشداردهنده را پنهان میکنند، مهارکننده‌های MAO، سالیسیلات‌ها در دوز بالا، فیبرات‌ها (به‌ویژه gemfibrozil)، و برخی آنتی‌بیوتیک‌های کینولونی. داروهایی که اثر انسولین را کاهش می‌دهند: کورتیکواستروئیدها (افزایش قابل‌توجه قند خون، به‌خصوص بعدازظهر)، دیورتیک‌های تیازیدی، سمپاتومیمتیک‌ها (epinephrine)، مهارکننده‌های پروتئاز در درمان HIV، و آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیک به‌خصوص olanzapine و clozapine که از طریق افزایش مقاومت به انسولین عمل میکنند. تعدیل دوز انسولین در شروع یا قطع هر یک از این داروها ضروری است.
نکته بالینی: بتا-بلاکرها علائم آدرنرژیک هیپوگلیسمی مانند تاکیکاردی و لرزش را ماسک میکنند، اما تعریق (که از مسیر کولینرژیک است) را پنهان نمی‌کنند. در بیماران دیابتیک تحت درمان با بتا-بلاکر، تعریق ناگهانی بدون توجیه باید فوراً با اندازهگیری BG بررسی شود.
۷نکات بالینی و پایش
پایش منظم قند خون از طریق SMBG (Self-Monitoring of Blood Glucose) یا CGM (Continuous Glucose Monitor) ابزار اصلی ارزیابی پاسخ درمانی است. هدف HbA1c در اغلب بیماران کمتر از ۷٪ است، اما باید به‌صورت فردی و با توجه به سن، طول عمر، بیماری‌های زمینه‌ای و خطر هیپوگلیسمی تعیین شود. چرخش منظم محل تزریق برای پیشگیری از لیپوهیپرتروفی الزامی است؛ تزریق در بافت هیپرتروفیک جذب انسولین را غیرقابل پیش‌بینی می‌کند و کنترل قند را مختل می‌سازد.
آموزش بیمار درباره تشخیص و درمان هیپوگلیسمی، از جمله قانون ۱۵-۱۵ (مصرف ۱۵ گرم کربوهیدرات سریع‌الاثر و اندازهگیری قند ۱۵ دقیقه بعد)، از وظایف اصلی تیم درمانی است. در دوران بیماری حاد، انسولین نباید قطع شود؛ نیاز به آن اغلب افزایش مییابد و پایش مکرر قند خون ضروری است. در درمان وریدی، پایش سطح پتاسیم هر ۲ تا ۴ ساعت و اصلاح به‌موقع هیپوکالمی به‌خصوص در DKA الزامی است. نگهداری صحیح انسولین در یخچال (۲ تا ۸ درجه سلسیوس) برای فلاکون‌های بازنشده و دمای اتاق برای فلاکون باز (حداکثر ۲۸ تا ۳۰ روز) کیفیت دارو را حفظ می‌کند.