مونونوکلئوز عفونی (Infectious Mononucleosis) یکی از شایع‌ترین عفونت‌های ویروسی در نوجوانان و جوانان است که تریاد کلاسیک تب، فارنژیت اگزوداتیو و لنفادنوپاتی را ایجاد میکند. اگرچه اغلب خودمحدودشونده است، اشتباه در تشخیص یا نادیده‌گرفتن عوارض می‌تواند پیامدهای جدی داشته باشد. شناخت معیارهای تشخیص، دوره بالینی و نشانه‌های خطر برای هر پزشک بالینی ضروری است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
ویروس اپشتین‌بار (Epstein-Barr virus; EBV) عامل بیش از ۹۰٪ موارد مونونوکلئوز عفونی است. این ویروس از خانواده هرپس‌ویریده بوده و پس از عفونت اولیه، به‌صورت نهفته در لنفوسیت‌های B باقی می‌ماند. در کشورهای با درآمد پایین، عفونت اولیه اغلب در کودکی و بدون علامت رخ می‌دهد؛ در کشورهای با درآمد بالاتر، عفونت به سن نوجوانی موکول می‌شود و در این گروه سندرم کامل مونونوکلئوز بروز میکند. اوج بروز بیماری در محدوده ۱۵ تا ۲۴ سالگی است. انتقال عمدتاً از طریق بزاق صورت می‌گیرد — از این‌رو نام «بیماری بوسه» — اما تماس با ترشحات دستگاه تنفسی یا اشیاء مشترک نیز ممکن است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
EBV پس از ورود از طریق مخاط دهان و حلق، ابتدا سلول‌های اپیتلیال اوروفارنکس را آلوده میکند و سپس لنفوسیت‌های B را از طریق گیرنده CD21 هدف قرار می‌دهد. تکثیر گسترده لنفوسیت‌های B آلوده، پاسخ ایمنی سلولی شدیدی را برمی‌انگیزد؛ لنفوسیت‌های T سیتوتوکسیک (CD8+) فعال میشوند و همین سلول‌هایند که در گسترش خون محیطی بهعنوان «لنفوسیت‌های آتیپیک» دیده میشوند. التهاب گسترده بافت لنفوئید در فارنکس، لوزهها، گره‌های لنفاوی، طحال و کبد توضیح‌دهنده اکثر تظاهرات بالینی بیماری است.
۳تظاهرات بالینی
دوره کمون ۴ تا ۶ هفته است. بیماری معمولاً با پرودرومی از خستگی و بی‌حالی چند روزه آغاز می‌شود و سپس به تریاد اصلی می‌رسد:
- تب: معمولاً ۳۸ تا ۳۹.۵ °C که یک تا دو هفته ادامه دارد.
- فارنژیت: اغلب اگزوداتیو، شدید، و دردناک‌تر از فارنژیت استرپتوکوکی معمول.
- لنفادنوپاتی: عمدتاً گردنی خلفی (posterior cervical)، اما می‌تواند منتشر باشد.
اسپلنومگالی در ۵۰٪ موارد و هپاتومگالی در ۱۰ تا ۱۵٪ دیده می‌شود. پتشی پالاتال (palatal petechiae) یافته‌ای نسبتاً اختصاصی است. بثورات جلدی در ۱۰٪ بیماران ظاهر می‌شود که در صورت تجویز آموکسیسیلین یا آمپیسیلین در بیش از ۸۰٪ به‌شدت تشدید می‌شود.
نکته بالینی: تجویز آموکسیسیلین یا آمپیسیلین در فارنژیت تشخیص‌داده‌نشده مونونوکلئوز موجب بروز راش ماکولوپاپولار وسیع می‌شود. این واکنش ایمنیزمینه دارد نه آلرژی واقعی به پنیسیلین، و نباید در پرونده بیمار بهعنوان آلرژی به پنیسیلین ثبت شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص بر ترکیب یافته‌های بالینی و آزمایشگاهی استوار است:
| آزمون | یافته مورد انتظار |
|---|---|
| CBC | لنفوسیتوز (> ۵۰٪)؛ لنفوسیت آتیپیک > ۱۰٪ |
| ALT / AST | افزایش خفیف تا متوسط در اکثر بیماران |
| Monospot (heterophile Ab) | حساسیت ۸۵٪ در بزرگسالان؛ در کودکان زیر ۴ سال کاذبمنفی شایع |
| VCA IgM (EBV-specific Ab) | تأیید اختصاصی در موارد Monospot منفی |
| سونوگرافی شکم | ارزیابی اسپلنومگالی در درد شکم یا پیش از بازگشت به ورزش |
اگر تصویر بالینی قوی باشد اما Monospot منفی، سنجش VCA IgM یا PCR برای EBV DNA انجام می‌شود. CBC ممکن است در هفته اول طبیعی باشد و تکرار آن در روزهای بعد توصیه می‌شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
- فارنژیت استرپتوکوکی: کشت حلق یا Rapid Strep Test لازم است؛ همراهی ممکن است.
- CMV: تابلوی مشابه اما فارنژیت شدید نادرتر است.
- توکسوپلاسموز: لنفادنوپاتی بدون فارنژیت برجسته.
- HIV حاد: باید در جمعیت پرخطر رد شود؛ آنتی‌ژن p24 و RNA ویرال لازم است.
- لوکمی/لنفوم: در لنفادنوپاتی پایدار یا لنفوسیت آتیپیک فراوان مدنظر قرار گیرد.
۶تدبیر درمانی
درمان اصلی حمایتی است و آنتی‌بیوتیک نیاز نیست:
- استراحت و هیدراتاسیون کافی در فاز حاد
- ایبوپروفن یا استامینوفن برای کنترل تب و درد فارنژیت
- اجتناب از آسپرین به دلیل خطر سندرم ری
- محدودیت فعالیت ورزشی حداقل ۳ تا ۴ هفته پس از شروع علائم، به‌ویژه در حضور اسپلنومگالی، به دلیل خطر پارگی طحال
کورتیکواستروئیدها (پردنیزولون ۴۰ تا ۶۰ mg/day به مدت ۵ تا ۷ روز) فقط در موارد انسداد راه هوایی، ترومبوسیتوپنی شدید، یا کمخونی همولیتیک اندیکاسیون دارند. استفاده روتین برای کاهش مدت بیماری توصیه نمیشود. آسیکلوویر اثر بالینی معنادار در بیماری حاد ندارد.
۷عوارض و پیش‌آگهی
اکثر بیماران ظرف ۲ تا ۳ هفته بهبود می‌یابند، اما خستگی ممکن است چندین هفته ادامه داشته باشد. عوارض جدی نادرند:
- پارگی طحال: در حدود ۰.۱٪ بیماران، اغلب در ۳ هفته اول — اورژانس جراحی
- انسداد راه هوایی: به دنبال هیپرتروفی شدید لوزهها
- عوارض عصبی: از جمله سندرم گیلن‌باره و مننگوانسفالیت
- سندرم هموفاگوسیتیک (HLH): نادر اما تهدیدکننده حیات
- خطر بلندمدت: EBV با لنفوم بورکیت، کارسینوم نازوفارنکس و برخی لنفوم‌های هوچکین مرتبط است، به‌ویژه در بیماران با نقص ایمنی
پیش‌آگهی در بیماران با سیستم ایمنی سالم بسیار خوب است. پایش آنزیم‌های کبدی تا نرمال‌شدن کامل آن‌ها توصیه می‌شود.