دیفتری عفونت باکتریایی حادی است که با وجود موفقیت‌های واکسیناسیون جهانی، همچنان در مناطقی با پوشش ایمنی ناکافی اپیدمی‌های خطرناک ایجاد می‌کند. توکسین سیستمیک این باکتری میتواند قلب، اعصاب محیطی و کلیه را درگیر کند و شروع زودهنگام درمان، تعیین‌کننده بقای بیمار است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
دیفتری در کشورهای با پوشش واکسیناسیون بالا نادر شده، اما در مناطقی که ایمنی جمعیتی ضعیف است، زنجیره‌های انتقال ادامه دارند. در ایران، گسترش واکسیناسیون DTP موارد بومی را به‌شدت کاهش داده؛ با این حال واردات موارد از کشورهای همسایه گاهی شعله‌های کوچک ایجاد می‌کند. گروه‌های در معرض خطر شامل کودکان واکسینه‌نشده، بالغین فاقد دوزهای تکمیلی، و مهاجران از مناطق اندمیک هستند. انتقال از راه ترشحات تنفسی یا تماس مستقیم با زخم پوستی آلوده صورت می‌گیرد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
عامل بیماری Corynebacterium diphtheriae، باسیلی گرم مثبت است. سویه‌های بیماری‌زا حامل فاژ β هستند که ژن توکسین دیفتری (tox) را کد می‌کند. این توکسین با مهار فاکتور EF-2، سنتز پروتئین سلولی را در سراسر بدن مختل می‌کند؛ بافت‌های با گردش متابولیک بالا — میوکارد، اعصاب محیطی و کلیه — بیشترین آسیب را می‌بینند. در محل ورودی (حلق، حنجره، بینی)، التهاب موضعی همراه با نکروز مخاطی سبب تشکیل غشای کاذب مشخصه می‌شود.
۳تظاهرات بالینی
دوره کمون ۲ تا ۵ روز است. بیماری معمولاً با گلودرد خفیف تا متوسط، تب کم‌درجه و ضعف عمومی آغاز می‌شود. غشای کاذب (pseudomembrane) چرمی و خاکستری‌رنگ که با کندن آن خونریزی زیرین بروز می‌کند، یافته مشخصه بالینی است. دیفتری بینی با ترشح خونی-موکوسی تظاهر می‌یابد. دیفتری حنجره‌ای با خشونت صدا، سرفه سگی و استریدور مشخص است و خطر انسداد راه هوایی دارد. تب بالا در دیفتری غیرمعمول است؛ حضورش باید ذهن را به عارضه ثانویه یا تشخیص افتراقی هدایت کند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص اولیه بالینی است و نباید شروع درمان را برای تأیید آزمایشگاهی به تأخیر انداخت.
| آزمون | هدف | ملاحظه |
|---|---|---|
| کشت حلق/بینی (محیط لوفلر، تلوریت) | تأیید قطعی | حساسیت ~۸۰٪؛ پیش از آنتی‌بیوتیک بگیرید |
| PCR برای ژن tox | تأیید سریع‌تر | حساسیت بالاتر از کشت |
| رنگ‌آمیزی گرم اسمیر | راهنمایی اولیه | ارزش تأییدی محدود |
| ECG | ردیابی کاردیوتوکسیسیته | بلوک هدایتی یا آریتمی |
| Troponin, CK-MB | ارزیابی میوکاردیت | در موارد مشکوک |
| CBC, CRP, ESR | پاسخ التهابی | — |
| BUN, Cr | عملکرد کلیوی | — |
نکته بالینی: اگر هنگام برداشتن سواب، غشای کاذب پاره شود و خونریزی زیرین بروز کند، این یافته به‌تنهایی ارزش تشخیصی بالایی دارد. درمان را بلافاصله شروع کنید و منتظر کشت نمانید.
۵تشخیص‌های افتراقی
- آنژین ونسان: غشای یکطرفه، بوی گند بارز، ارگانیسم‌های بی‌هوازی در رنگ‌آمیزی
- مونونوکلئوز عفونی: لنفادنوپاتی بارز، اگزودای تانسیلار، سرولوژی EBV مثبت
- آبسه پریتانسیلار: درد شدیدتر، انحراف اووولا، تریسموس، بدون غشا
- کروپ ویرال: کودکان کوچک‌تر، بدون غشای کاذب، سیر خوش‌خیم‌تر
- اپیگلوتیت: تب بالا، شروع ناگهانی، وضعیت تریپود، بدون غشا
۶تدبیر درمانی
ایزولاسیون: بستری فوری با ایزولاسیون تماسی و قطره‌ای در تمام موارد مشکوک.
آنتیتوکسین دیفتری (DAT): اساسی‌ترین مداخله است. دوز بر اساس شدت و محل بیماری تعیین می‌شود:
- دیفتری موضعی خفیف: ۲۰,۰۰۰ تا ۴۰,۰۰۰ واحد IV/IM
- دیفتری حلقی/حنجره‌ای: ۴۰,۰۰۰ تا ۶۰,۰۰۰ واحد IV
- دیفتری شدید یا گسترده: ۸۰,۰۰۰ تا ۱۰۰,۰۰۰ واحد IV
پیش از تجویز، تست حساسیت پوستی انجام شود و آدرنالین آماده باشد.
آنتی‌بیوتیک: برای ریشه‌کنی باکتری و کاهش انتشار توکسین، نه جانشین آنتیتوکسین:
- پنی‌سیلین G وریدی: ۱۰۰,۰۰۰ تا ۱۵۰,۰۰۰ واحد/کیلوگرم/روز، تقسیم هر ۶ ساعت، ۱۴ روز
- اریترومایسین خوراکی: ۵۰۰mg هر ۶ ساعت × ۱۴ روز (در حساسیت به پنی‌سیلین)
مدیریت راه هوایی: در دیفتری حنجره‌ای آمادگی برای اینتوباسیون یا تراکئوستومی ضروری است.
واکسیناسیون پس از بهبودی: بیماری طبیعی ایمنی پایدار ایجاد نمیکند؛ پس از بهبودی سری کامل واکسیناسیون لازم است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
میوکاردیت دیفتری در ۱۰ تا ۲۵ درصد موارد سیستمیک رخ میدهد و با بلوک کامل قلبی یا آریتمی‌های بطنی تظاهر می‌یابد — شایع‌ترین علت مرگ. نوریت محیطی هفتهها تا ماه‌ها پس از بیماری حاد ظاهر می‌شود و شامل فلج کام نرم، اختلال اکومودیشن چشم و نوروپاتی محیطی است. انسداد راه هوایی از طریق گسترش غشای کاذب نیز تهدید فوری است.
مرگومیر کلی در موارد درمان‌نشده ۵ تا ۱۰ درصد است و در کودکان زیر ۵ سال یا با تأخیر در آنتیتوکسین به ۲۰ درصد می‌رسد. تجویز زودهنگام آنتیتوکسین مرگومیر را به کمتر از ۵ درصد کاهش میدهد.