گرانولوماتوز ائوزینوفیلیک با پلی‌آنژیت (Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis — EGPA) — که پیش‌تر به نام سندرم چرگ-اشتراوس شناخته می‌شد — یک واسکولیت سیستمیک نادر است که عروق کوچک و متوسط را هدف می‌گیرد و با آسم سخت‌درمان، رینوسینوزیت مزمن، و هایپرائوزینوفیلی بارز مشخص میشود. درگیری قلبی و عصبی می‌تواند بدون مداخله زودهنگام به پیامدهای جدی و غیرقابل‌بازگشت منجر شود؛ از این رو شناخت دقیق تابلوی بالینی و آغاز سریع درمان اهمیت حیاتی دارد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
EGPA نادر است؛ بروز سالانه حدود ۱ تا ۳ مورد در هر میلیون نفر و شیوع آن حدود ۱۰ تا ۱۴ مورد در هر میلیون برآورد میشود. بیماری در هر سنی می‌تواند رخ دهد، اما اوج بروز در دهه چهارم و پنجم زندگی است و جنسیت تأثیر معناداری بر توزیع ندارد. ارتباط با آسم — خصوصاً آسم دیررس و شدید — ویژگی مشخصه EGPA است؛ تقریباً ۹۰ تا ۹۵ درصد بیماران سابقه آسم دارند.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
اتیولوژی دقیق ناشناخته است، اما ترکیبی از آمادگی ژنتیک و عوامل محیطی نقش دارند. از نظر پاتوفیزیولوژی، بیماری با فعال‌شدن غیرطبیعی ائوزینوفیل‌ها و لنفوسیت‌های Th2، آزادشدن پروتئین‌های سمی ائوزینوفیلی، و تشکیل گرانولوم در بافت‌های آسیب‌دیده مشخص میشود. آنتی‌بادی‌های ضدسیتوپلاسم نوتروفیل (ANCA) — عمدتاً p-ANCA/MPO — در حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد بیماران مثبت‌اند. بیماران ANCA-مثبت تمایل بیشتری به گلومرولونفریت و نوروپاتی دارند، در حالی که بیماران ANCA-منفی درگیری قلبی شدیدتری نشان می‌دهند.
۳تظاهرات بالینی
EGPA به‌صورت کلاسیک سه مرحله پشت‌سرهم دارد:
- مرحله پرودروم: آسم برونشیال (اغلب سخت‌درمان)، رینیت آلرژیک، پولیپ بینی — این مرحله می‌تواند سال‌ها پیش از واسکولیت وجود داشته باشد.
- مرحله ائوزینوفیلی: ائوزینوفیلی خونی و بافتی برجسته، ارتشاح ریوی، گاستروانتریت ائوزینوفیلیک.
- مرحله واسکولیت: درگیری چندارگانی؛ مونونوروپاتی مولتی‌پلکس (شایع‌ترین تظاهر عصبی)، کاردیومیوپاتی، گلومرولونفریت، بثورات جلدی (پورپورا، ندول زیرجلدی).
درگیری قلبی — شامل پریکاردیت، میوکاردیت، و اندوکاردیت لوفلر — شایع‌ترین علت مرگ در EGPA است و باید فعالانه جستجو شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
معیارهای کلاسیفیکاسیون ACR 2022 برای EGPA:
| معیار | امتیاز |
|---|---|
| آسم برونشیال | +3 |
| پولیپ بینی | +3 |
| مونونوروپاتی مولتی‌پلکس | +1 |
| ائوزینوفیلی خون > ۱ × ۱۰⁹/L | +5 |
| ANCA مثبت (MPO یا PR3) | −3 |
| هماچوری | −1 |
امتیاز ≥۶ در حضور واسکولیت با احتمال بالا با EGPA مطابقت دارد.
ورک‌آپ پیشنهادی: CBC با دیفرانسیل (ائوزینوفیلی معمولاً >۱۵۰۰ سلول/µL)، ANCA (MPO و PR3)، CRP، ESR، IgE کل، آنالیز ادرار و کراتینین، اکوکاردیوگرافی (اجباری برای رد درگیری قلبی)، CT قفسه سینه و سینوس‌ها، و نمونه‌برداری از بافت درگیر در صورت امکان.
نکته بالینی: در بیمار آسمی با ائوزینوفیلی ≥ ۱۵۰۰ سلول/µL که آسمش با کورتیکواستروئید کنترل نمی‌شود یا هنگام کاهش دوز عود می‌کند، EGPA باید فعالانه رد شود — این الگو می‌تواند سال‌ها پیش از واسکولیت آشکار وجود داشته باشد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | وجه افتراق از EGPA |
|---|---|
| گرانولوماتوز با پلی‌آنژیت (GPA) | آسم ندارد؛ PR3-ANCA شایع‌تر؛ ائوزینوفیلی اندک |
| پلی‌آنژیت میکروسکوپی (MPA) | بدون آسم یا گرانولوم؛ MPO-ANCA مثبت شایع |
| سندرم هایپرائوزینوفیلیک | واسکولیت ندارد؛ آسم کمتر تیپیک |
| آسپرژیلوز برونکوپولمونری آلرژیک | کشت و رنگ‌آمیزی قارچی مثبت؛ آسم آلرژیک |
| سارکوئیدوز | گرانولوم غیرکازیوز؛ ائوزینوفیلی ندارد |
۶تدبیر درمانی
القای بهبودی:
- بیماری خفیف تا متوسط (بدون درگیری ارگان حیاتی): پردنیزولون خوراکی ۱ mg/kg/day (حداکثر ۸۰ mg/day) به مدت ۴ تا ۶ هفته، سپس کاهش تدریجی در طول ۱۲ تا ۱۸ ماه.
- بیماری شدید (درگیری قلب، CNS، کلیه): پالس متیل‌پردنیزولون IV (۵۰۰ تا ۱۰۰۰ mg/day × ۳ روز) + سیکلوفسفامید (ایمپولس IV هر ۳ هفته یا خوراکی ۲ mg/kg/day).
نگهداری بهبودی: آزاتیوپرین ۲ mg/kg/day یا متوترکسات ۱۵ تا ۲۵ mg در هفته، برای حداقل ۱۸ تا ۲۴ ماه. مپولیزومب (ضد IL-5) با تأییدیه FDA در بیماران وابسته به استروئید یا عودکننده کاربرد دارد (۳۰۰ mg SC هر ۴ هفته). در طول درمان با سیکلوفسفامید، پیشگیری از ذات‌الریه پنوموسیستیس با TMP-SMX ضروری است.
۷عوارض و پیشآگهی
مرگ‌ومیر عمده ناشی از کاردیومیوپاتی و آریتمی است. نوروپاتی محیطی اغلب باقی می‌ماند و بر کیفیت زندگی تأثیر می‌گذارد. بقای ۵ ساله با درمان مناسب بیش از ۸۵ تا ۹۰ درصد است. نمره پنج عاملی (Five-Factor Score) بر اساس کراتینین سرم، پروتئینوری، درگیری CNS، کاردیومیوپاتی، و درگیری دستگاه گوارش، شدت درمان اولیه را راهنمایی می‌کند. عود در ۳۰ تا ۴۰ درصد بیماران — خصوصاً هنگام کاهش دوز کورتیکواستروئید — رخ می‌دهد؛ پایش منظم ائوزینوفیلی خون ابزار عملی برای شناسایی عود زودهنگام است.