هموپتیزی سرفه همراه با خروج خون از دستگاه تنفسی تحتانی است و طیفی از خلط خون‌آلور جزئی تا خونریزی تهدیدکننده حیات را در بر می‌گیرد. این نشانه همواره نیاز به ارزیابی جدی دارد، زیرا حتی حجم کم خونریزی می‌تواند نشانه بیماری زمینهای مهمی مانند بدخیمی یا توبرکولوز باشد. شناخت منشأ، کمیت و بیماری زمینهای، محور اصلی رویکرد تشخیصی است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
در مراکز ریه، هموپتیزی حدود ۵ تا ۱۵ درصد از ارجاعات را تشکیل می‌دهد. الگوی اتیولوژیک به منطقه جغرافیایی وابسته است؛ در ایران — به‌ویژه مناطقی با شیوع بالاتر توبرکولوز — این عفونت هنوز یکی از علل اصلی به‌شمار می‌رود. در کشورهای توسعه‌یافته، برونشیت مزمن، برونشکتازی و کارسینوم ریه بیشترین سهم را دارند؛ سن بالا و سابقه طولانی دخانیات ریسک‌فاکتورهای غیرقابل‌چشم‌پوشی‌اند.
هموپتیزی ماسیو — که معمولاً به حجم بیش از ۲۰۰ تا ۳۰۰ mL در ۲۴ ساعت یا هر میزانی که راه هوایی را به خطر اندازد تعریف میشود — کمتر از ۵ درصد موارد را شامل میشود، اما مرگ‌ومیر آن بدون مداخله سریع تا ۸۵ درصد می‌رسد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
شریان‌های برونشیال — که از گردش سیستمیک پرفشار تغذیه می‌کنند — منشأ اصلی خونریزی در اکثر موارد ماسیو هستند؛ گردش ریوی عمدتاً در انفارکتوس ریوی نقش دارد. التهاب مزمن، نووآسکولاریزاسیون تومور، فرسایش عروقی در کاویته‌های توبرکولوز (آنوریسم راسموسن) یا توده‌های قارچی، و اختلال انعقادی مکانیسم‌های اصلی خونریزی‌اند.
علل شایع:
- برونشیت مزمن و برونشکتازی: شایع‌ترین علل غیرماسیو؛ آسیب التهابی مزمن مخاط و عروق
- توبرکولوز و مایکوباکتری‌های غیرتوبرکولوزی: فرسایش عروق در کاویته، آنوریسم راسموسن
- کارسینوم ریه: تهاجم عروقی تومور و نووآسکولاریزاسیون
- آسپرژیلوز: توده قارچی در کاویته‌های قدیمی، فرسایش دیواره عروقی
- آمبولی ریوی: انفارکتوس بافتی و درگیری شریان‌های ریوی محیطی
- اختلالات انعقادی یا دارویی: ضدانعقادها، ترومبوسیتوپنی، نارسایی کبد
۳تظاهرات بالینی
بیمار معمولاً با سرفه همراه با خون قرمز روشن یا خلط خون‌آلود مراجعه میکند. تمایز اولیه از هماتمز ضروری است: خون هموپتیزی قرمز، کفدار و قلیایی است و با سرفه همراه است، در حالی که خون هماتمز اسیدی، تیره یا marc قهوهای است و با تهوع یا اقیاء همراه میشود.
علائم همراه که جهت‌دهی می‌کنند:
- تب، کاهش وزن، تعریق شبانه → توبرکولوز یا بدخیمی
- سرفه مزمن با خلط چرکی → برونشکتازی
- درد پلورتیک و دیسپنه حاد → آمبولی ریوی
- دیسپنه وضعیتی و اصوات قلبی غیرطبیعی → علل قلبی-عروقی
نکته بالینی: در ارزیابی اولیه، وضعیت همودینامیک و کفایت راه هوایی باید پیش از هر بررسی تشخیصی سنجیده شود. هموپتیزی با اشباع اکسیژن پایین، تاکی‌کاردی یا هایپوتانسیون نیاز به مداخله فوری دارد، صرف‌نظر از حجم ظاهری خون.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
بررسی‌های اولیه: CBC، PT/PTT/INR، BUN، کراتینین، تایپ و کراس‌مچ؛ اسمیر و کشت خلط با رنگ‌آمیزی AFB در صورت وجود ریسک‌فاکتور؛ CXR برای شناسایی کاویته، ماس یا کانسولیداسیون.
CT قفسه سینه با کنتراست ابزار اصلی ارزیابی است: منشأ ضایعه، وسعت درگیری و مسیر عروق برونشیال را بهتر از رادیوگرافی نشان می‌دهد و اندیکاسیون درمانی را روشن میکند. آنژیو-CT پیش از آمبولیزاسیون احتمالی ضروری است.
برونکوسکوپی هم تشخیصی و هم درمانی است. ترجیحاً در طول یا کمی پس از اوج خونریزی انجام میشود تا محل دقیق مشخص شود؛ در خونریزی فعال، بینایی کافی پیش از کنترل خونریزی ممکن است محدود باشد.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی بالینی شاخص | بررسی کلیدی |
|---|---|---|
| توبرکولوز | تب، کاهش وزن، تماس محتمل | اسمیر AFB، PCR خلط، CT |
| برونشکتازی | سرفه مزمن با خلط چرکی | HRCT ریه |
| کارسینوم ریه | سیگاری، بالای ۴۰ سال، کاهش وزن | CT + برونکوسکوپی + بیوپسی |
| آمبولی ریوی | دیسپنه حاد، درد پلورتیک، DVT | CT آنژیوگرافی، D-dimer |
| آسپرژیلوز | بیماری ریه زمینهای، نقص ایمنی | CT، Galactomannan، کشت |
| تنگی میترال | دیسپنه وضعیتی، اصوات قلبی | اکوکاردیوگرافی |
| سندرم گودپاسچر | هماچوری، نارسایی کلیوی حاد | Anti-GBM antibody، بیوپسی کلیه |
۶تدبیر درمانی
هموپتیزی غیرماسیو: درمان بیماری زمینهای محور اصلی است. آنتی‌بیوتیک در عفونت فعال، تنظیم یا قطع موقت ضدانعقاد در صورت نیاز، و ارزیابی امکان مداخله موضعی (جراحی یا آمبولیزاسیون) در ضایعات قابل تعیین محل.
هموپتیزی ماسیو — اقدام گام‌به‌گام:
- پایداری راه هوایی: انتوباسیون در صورت نیاز؛ وضعیت دکوبیتوس جانبی با طرف آسیبدیده پایین برای حفاظت ریه سالم
- احیا: دسترسی وریدی بزرگ، احیای مایع، تزریق فرآورده‌های خونی در صورت نیاز
- آمبولیزاسیون شریان برونشیال (BAE): درمان انتخابی با موفقیت اولیه ۷۰ تا ۹۰ درصد؛ در بیماری ساختاری مانند برونشکتازی نرخ عود قابل توجه است
- جراحی: در شکست BAE یا ضایعه موضعی قابل برداشت در بیمار با ذخیره ریوی کافی
ترانگزامیک اسید — ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ mg وریدی هر ۸ ساعت — به‌عنوان کمک‌درمانی ضدفیبرینولیتیک در برخی پروتکل‌ها به‌کار می‌رود، هرچند شواهد اختصاصی برای هموپتیزی هنوز در حال تجمع است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
آسفیکسی — نه از دست رفتن حجم خون — علت اصلی مرگ در هموپتیزی ماسیو است؛ ریه‌های پر از خون هایپوکسمی شدید را پیش از هایپوولمی قابل توجه ایجاد می‌کنند. پیش‌آگهی وابسته به بیماری زمینهای است: توبرکولوز با درمان مناسب پیش‌آگهی خوبی دارد، در حالی که بدخیمی یا فیبروز پیشرفته ریه پیش‌آگهی ضعیف‌تری دارند. عود هموپتیزی پس از BAE در ۱۵ تا ۳۰ درصد بیماران در سال اول رخ می‌دهد و پیگیری منظم با CT و ارزیابی بالینی را ضروری میکند.