سرطان ریه پرکشنده‌ترین بدخیمی در جهان است و هر سال مرگ‌های ناشی از آن از مجموع سرطان کولون، پستان و پروستات فراتر می‌رود. علی‌رغم پیشرفت در درمان‌های هدفمند و ایمونوتراپی، بیش از نیمی از بیماران در مرحلهٔ IV تشخیص داده می‌شوند و همین تأخیر، پیش‌آگهی را به‌شدت تحت تأثیر قرار میدهد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
سرطان ریه به دو گروه اصلی تقسیم میشود: سرطان ریه با سلول‌های غیرکوچک (NSCLC) که ۸۵ درصد موارد را شامل میشود — انواع آن آدنوکارسینوما، کارسینوم سلول سنگفرشی و کارسینوم سلول بزرگ است — و سرطان ریه با سلول‌های کوچک (SCLC) که ۱۵ درصد باقی‌مانده را تشکیل میدهد. در ایران، سرطان ریه در میان مردان از نظر شیوع و مرگ‌ومیر رتبهٔ بالایی دارد و میانهٔ سن تشخیص بین ۶۵ تا ۷۰ سالگی است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
دخانیات اصلی‌ترین عامل خطر است و مسئول بیش از ۸۵ درصد موارد به‌شمار می‌رود. کارسینوژن‌های دود سیگار — از جمله هیدروکربن‌های آروماتیک چندحلقه‌ای و نیتروزامین‌ها — موتاسیون‌های درایور (driver mutations) ایجاد می‌کنند؛ از جمله KRAS (حدود ۲۵ درصد NSCLC)، EGFR (شایع‌تر در غیرسیگاری‌ها و جمعیت‌های آسیایی) و ترانس‌لوکاسیون ALK. آدنوکارسینوما از سلول‌های محیطی ریه منشأ می‌گیرد و در غیرسیگاری‌ها نسبت به سایر انواع NSCLC شیوع بیشتری دارد. SCLC به‌شدت با سیگار مرتبط است، رشد سریع دارد و اغلب در زمان تشخیص پراکنده شده است. سایر عوامل خطر عبارت‌اند از: مواجههٔ شغلی با آزبست و رادون، تشعشعات یونیزان، و بیماری انسدادی مزمن ریه.
۳تظاهرات بالینی
در مراحل اولیه بیماری اغلب بی‌علامت است. تظاهرات رایج با پیشرفت شامل سرفهٔ مزمن یا تغییر در الگوی سرفهٔ قبلی، هموپتیزی، تنگی نفس، درد قفسهٔ سینه و کاهش وزن غیرعمد است. سرطان ریه می‌تواند با سندرم‌های پارانئوپلاستیک تظاهر کند: هایپرکلسمی در کارسینوم سلول سنگفرشی (از طریق ترشح PTHrP)، SIADH در SCLC، و سندرم لامبرت-ایتون (Lambert-Eaton). سندرم پانکوست با درد شانه، سندرم هورنر (Horner) و ضعف دست ظاهر میشود و نشانهٔ درگیری راس ریه است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
هر بیمار بالای ۴۰ سال با سرفهٔ مداوم بیش از ۸ هفته، هموپتیزی، یا نودول ریوی اتفاقی — بهویژه با سابقهٔ سیگار — باید ارزیابی سریع شود.
ورک‌آپ اولیه: CXR (حساسیت محدود)؛ CT اسکن قفسهٔ سینه با کنتراست برای بررسی اندازه، محل، غدد لنفاوی و گسترش موضعی؛ CBC، LFT، LDH و کلسیم سرم.
تأیید بافتی: برونکوسکوپی با بیوپسی برای ضایعات مرکزی؛ CT-guided بیوپسی ترانس‌توراسیک برای ضایعات محیطی. بررسی پروفایل مولکولی (EGFR، ALK، ROS1، KRAS، PD-L1) در تمام موارد NSCLC پیش از شروع درمان الزامی است.
مرحله‌بندی: PET-CT برای بررسی متاستاز دور؛ MRI مغز در SCLC و در NSCLC مرحلهٔ III-IV یا با علائم نورولوژیک.
نکته بالینی: در NSCLC، درمان بدون تعیین وضعیت PD-L1 و جهش‌های درایور با خطر بالای از دست دادن اثربخشی همراه است — انتخاب میان TKI هدفمند، ایمونوتراپی و شیمیدرمانی کاملاً به این نتایج وابسته است و هیچ درمانی پیش از دریافت آن‌ها نباید آغاز شود.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراقی کلیدی |
|---|---|
| سل ریوی | ضایعات لوب فوقانی، کاویتاسیون، IGRA مثبت |
| آبسهٔ ریوی | تب بالا، لکوسیتوز، سابقهٔ آسپیراسیون |
| لنفوم مدیاستن | لنفادنوپاتی دوطرفه، علائم B، بیوپسی تأییدکننده |
| متاستاز ریوی | ضایعات متعدد و گرد، سرطان اولیهٔ شناخته‌شده |
| سارکوئیدوز | لنفادنوپاتی هیلار دوطرفه، ACE بالا، غیرعفونی |
۶تدبیر درمانی
NSCLC مرحلهٔ I-II: لوبکتومی انتخاب استاندارد است؛ در بیماران غیرقابل جراحی، رادیوتراپی استریوتاکتیک (SBRT) جایگزین میشود.
NSCLC مرحلهٔ III: رادیوشیمیدرمانی همزمان (کربوپلاتین + پاکلیتاکسل)؛ در صورت عدم پیشرفت پس از درمان، دورالوماب (Durvalumab) به‌عنوان درمان نگهدارنده تا یک سال ادامه می‌یابد.
NSCLC مرحلهٔ IV:
- جهش EGFR: اوسیمرتینیب (Osimertinib) 80 mg/d خوراکی (نسل سوم، انتخاب اول)
- ترانس‌لوکاسیون ALK: آلکتینیب (Alectinib) 600 mg دوبار در روز خوراکی
- PD-L1 ≥ 50% بدون جهش درایور: پمبرولیزوماب (Pembrolizumab) 200 mg IV هر ۳ هفته
- بدون جهش درایور، PD-L1 < 50%: کربوپلاتین + پاکلیتاکسل ± پمبرولیزوماب
SCLC مرحلهٔ محدود: رادیوشیمیدرمانی همزمان (سیسپلاتین + اتوپوزید)؛ در صورت پاسخ کامل، پرتودرمانی پیشگیرانهٔ مغز (PCI) توصیه میشود.
SCLC مرحلهٔ گسترش‌یافته: کربوپلاتین + اتوپوزید + آتزولیزوماب (Atezolizumab) رژیم ترجیحی است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
شایع‌ترین عوارض عبارت‌اند از انسداد برونشیال با آتلکتازی، افیوژن پلورال بدخیم، متاستاز مغزی و استخوانی، و سندرم ورید اجوف فوقانی (SVC syndrome). بقای ۵ ساله به مرحلهٔ بیماری وابسته است: در مرحلهٔ I حدود ۷۰ تا ۸۵ درصد، در مرحلهٔ III بین ۱۵ تا ۳۵ درصد، و در مرحلهٔ IV بین ۱۰ تا ۲۵ درصد — با بهبود قابل توجه در موارد دارای جهش‌های درایور تحت درمان هدفمند. SCLC با وجود پاسخ اولیه به شیمیدرمانی، نرخ عود بالا و پیش‌آگهی ضعیف‌تری نسبت به NSCLC دارد.