بیماری‌های بینابینی ریه (Interstitial Lung Disease, ILD) گروه ناهمگونی از اختلالات پارانشیمال منتشر ریوی هستند که با التهاب، فیبروز یا هر دو در بینابین و فضاهای آلوئولار مشخص می‌شوند. تشخیص دیررس یا انتخاب نادرست درمان پیامدهای جدی به همراه دارد؛ چرا که رویکرد درمانی در اشکال مختلف ILD از بنیاد با یکدیگر تفاوت دارد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
ILD بیش از ۲۰۰ موجودیت بالینی را دربرمی‌گیرد. فیبروز ریوی ایدیوپاتیک (IPF) شایع‌ترین شکل ایدیوپاتیک با شیوع ۲۰ تا ۳۰ در هر ۱۰۰٫۰۰۰ نفر و بروز سالانه حدود ۱۰ در ۱۰۰٫۰۰۰ است. IPF در مردان بالای ۶۰ سال با سابقه سیگار غالب است؛ ILD مرتبط با بیماری بافت همبند (CTD-ILD) در زنان شایع‌تر است. پنومونیت پاسخ‌افزون (hypersensitivity pneumonitis, HP) در افراد با مواجهه حرفه‌ای یا محیطی پیوسته اهمیت ویژه‌ای دارد و در جمعیت‌های شغلی در معرض پرندگان، قارچ و ایزوسیانات‌ها بیشتر دیده میشود.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
علل ILD به سه گروه اصلی تقسیم می‌شوند: (۱) علل شناخته‌شده شامل مواجهه شغلی/محیطی (آزبست، سیلیس، پرنده)، داروها (آمیودارون، متوترکسات، نیتروفورانتوئین) و بیماری بافت همبند (اسکلرودرمی، آرتریت روماتوئید، پلی‌میوزیت/درماتومیوزیت)؛ (۲) علل ایدیوپاتیک مثل IPF، NSIP و پنومونی سازمان‌دهنده رمزآلود (COP)؛ و (۳) بیماری‌های گرانولوماتوز مثل سارکوئیدوز.
از نظر پاتوفیزیولوژی، محور اصلی آسیب مکرر به اپیتلیوم آلوئولار است که منجر به فعال‌شدن غیرطبیعی فیبروبلاست‌ها، تجمع کلاژن در بینابین، کاهش انطباق‌پذیری ریه و در نهایت اختلال تبادل گاز میشود. در IPF الگوی بافتی UIP (usual interstitial pneumonia) با هترژنیتی زمانی-مکانی، لانه‌زنبوری (honeycombing) و کانون‌های فیبروبلاستی معرف است. در HP تجمع ماکروفاژها و لنفوسیت‌ها الگوی گرانولوماتوز-سلولار ایجاد می‌کند.
۳تظاهرات بالینی
تنگی نفس پیشرونده هنگام فعالیت اصلی‌ترین علامت است و معمولاً ماه‌ها تا سال‌ها پیش از تشخیص وجود داشته. سرفه خشک و مداوم نیز شایع است. در معاینه، کراکل‌های Velcro دوطرفه و قاعده‌ای تقریباً در همه بیماران IPF شنیده میشود. کلابینگ در IPF شایع است اما در NSIP و CTD-ILD کمتر دیده میشود. در مراحل پیشرفته، سیانوز، تاکی‌پنه در استراحت و نشانه‌های قلب ریوی (cor pulmonale) ظاهر می‌شوند. نکته مهم این است که در HP فرم مزمن اغلب از IPF بالینی قابل‌تمایز نیست و تاریخچه دقیق مواجهه تعیین‌کننده است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص ILD چندمحوری است و بر یکپارچه‌سازی داده‌های بالینی، عملکردی، رادیولوژیک و گاه پاتولوژیک استوار است:
- شرح‌حال هدفمند: مواجهه شغلی/محیطی، داروها، علائم CTD (خشکی دهان، فتوسنسیتیویتی، دیسفاژی، سندرم رینود)، سابقه خانوادگی فیبروز ریوی.
- تست‌های عملکرد ریه (PFT): الگوی تحدیدی (↓FVC، ↓TLC) با کاهش ظرفیت انتشار (DLCO)؛ ↓DLCO اولین نمای اختلال عملکردی است.
- HRCT قفسه سینه: حساس‌ترین ابزار غیرتهاجمی. الگوی UIP قطعی در HRCT (honeycombing با یا بدون برونشیکتازی کشش، توزیع قاعده‌ای-زیرجنبی) در بستر بالینی مناسب تشخیص IPF را بدون بیوپسی مجاز می‌کند.
- سرولوژی: ANA، anti-dsDNA، anti-Scl-70، anti-Jo-1، RF، CCP برای رد CTD-ILD؛ پانل آنتی‌بادی‌های HP (aviaria، Aspergillus) در موارد مشکوک.
- شستشوی برونکوآلوئولار (BAL): در افتراق عفونت، بیماری ائوزینوفیلیک، HP و ILD ناشی از دارو مفید است.
- بیوپسی جراحی (VATS): در موارد HRCT غیرقطعی یا تابلوی بالینی نامتناسب، استاندارد طلایی است.
نکته بالینی: الگوی UIP قطعی در HRCT در بیمار بالای ۶۰ سال با کراکل Velcro و ↓DLCO عملاً تشخیص IPF است — بیوپسی را تنها در موارد HRCT غیرقطعی یا تابلوی ابهام‌انگیز رزرو کنید.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | الگوی HRCT | ویژگی تمایزدهنده |
|---|---|---|
| IPF | UIP (honeycombing قاعده‌ای-زیرجنبی) | مرد مسن، سیگاری سابق، پیشرونده |
| NSIP | Ground glass منتشر ± کمی فیبروز | زنان، CTD زمینه‌ای، پاسخ به استروئید |
| HP مزمن | موزاییک، گره مرکزلوبولار، فیبروز فوقانی | مواجهه آنتی‌ژنی شناخته‌شده |
| سارکوئیدوز | گره در مسیر لنفاوی + آدنوپاتی هیلار | بیمار جوان‌تر، چندسیستمی |
| COP | Consolidation مهاجر زیرجنبی | پاسخ سریع و کامل به استروئید |
۶تدبیر درمانی
IPF: داروهای ضدفیبروزی تنها درمان تأییدشده‌اند و پیشرفت بیماری را کُند می‌کنند:
- پیرفنیدون (Pirfenidone): شروع با ۲۰۱ mg سه بار در روز همراه با غذا، افزایش تدریجی طی دو هفته تا دوز هدف ۸۰۱ mg سه بار در روز. عوارض: فتوسنسیتیویتی، تهوع، ↑آنزیم‌های کبدی.
- نینتدانیب (Nintedanib): ۱۵۰ mg دو بار در روز همراه با غذا. عارضه اصلی: اسهال (با لوپرامید قابل کنترل).
استروئید و ایمونوساپرسیو در IPF نهتنها بی‌اثرند بلکه با افزایش مرگومیر همراه بوده‌اند.
NSIP و CTD-ILD: پردنیزولون ۰.۵ تا ۱ mg/kg/day با تیپر تدریجی، اغلب همراه با میکوفنولات موفتیل یا آزاتیوپرین به‌عنوان داروی نگهدارنده.
HP: قطع مواجهه اولویت مطلق است؛ در فرم حاد و ساباکوت، پردنیزولون ۴۰ تا ۶۰ mg/day تا بهبود علائم و بهبود عملکرد ریه.
درمان حمایتی در همه اشکال: توانبخشی ریوی، اکسیژن تکمیلی در هایپوکسمی (SpO₂ < 88%)، واکسیناسیون علیه آنفلوانزا و پنوموکوک، و ارجاع زودهنگام برای ارزیابی پیوند ریه.
۷عوارض و پیش‌آگهی
تشدید حاد IPF (Acute Exacerbation of IPF) رویدادی تهدیدکننده حیات است که با مرگومیر بیمارستانی بیش از ۵۰٪ همراه است و اغلب بدون محرک مشخص رخ می‌دهد. سایر عوارض عمده عبارتند از: هایپرتانسیون ریوی (تا ۳۰٪ بیماران IPF)، نارسایی تنفسی، عفونت‌های تنفسی مکرر و افزایش خطر سرطان ریه.
میانه بقا در IPF بدون درمان ۳ تا ۵ سال از زمان تشخیص است؛ داروهای ضدفیبروزی این مسیر را کُند می‌کنند اما معکوس نمی‌کنند. NSIP پیش‌آگهی به‌مراتب بهتری دارد با بقای ۱۰ ساله بیش از ۷۰٪. در CTD-ILD پیش‌آگهی به بیماری زمینه‌ای و الگوی HRCT (NSIP بهتر از UIP) وابسته است. ارجاع برای پیوند ریه باید پیش از وقوع تشدید حاد و در مرحله‌ای که بیمار کاندیدای مناسبی است مدنظر قرار گیرد: FVC < 80%، DLCO < 40%، یا کاهش FVC ≥ 10% طی ۶ ماه معیارهای عملی ارجاع هستند.