سارکوئیدوز بیماری التهابی گرانولوماتوز سیستمیک است که با تشکیل گرانولوم‌های غیرکازئوس در بافت‌های مختلف مشخص می‌شود. این بیماری می‌تواند تقریباً هر ارگانی را درگیر کند و به دلیل تنوع تظاهرات بالینی، تشخیص آن اغلب دیررس است. شناخت الگوهای بالینی، ورک‌آپ هدفمند و معیارهای شروع درمان، پایه مدیریت بالینی مؤثر را تشکیل می‌دهند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
سارکوئیدوز در تمام نقاط جهان دیده می‌شود، با بالاترین شیوع در اسکاندیناوی (۶۰–۸۰ در صد هزار نفر) و آمریکایی‌های آفریقاییتبار. در ایران داده‌های اپیدمیولوژیک محدود است، اما بیماری عمدتاً در دهه سوم و چهارم زندگی بروز می‌کند و در زنان کمی شایع‌تر است. در آفریقایی‌آمریکایی‌ها، بیماری اغلب شدیدتر و مزمنتر است و درگیری چشمی بیشتری دارد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
علت دقیق سارکوئیدوز ناشناخته است، اما مدل پذیرفته‌شده، پاسخ ایمنی Th1 در برابر آنتی‌ژن‌های محیطی (میکوباکتریوم‌ها، پروپیونی‌باکتریوم‌ها یا ذرات آلی) در بستر زمینه ژنتیکی مستعد است. ماکروفاژهای فعال‌شده به سلول‌های اپیتلیوئید تبدیل می‌شوند و گرانولوم‌های غیرکازئوس تشکیل می‌دهند که می‌توانند خودبه‌خود برطرف شوند یا به فیبروز پیشرفت کنند. افزایش فعالیت ماکروفاژها همچنین باعث تولید بیش از حد ۱,۲۵-دی‌هیدروکسی‌ویتامین D و در نتیجه هایپرکلسمی می‌شود.
۳تظاهرات بالینی
ریه‌ها در بیش از ۹۰٪ موارد درگیرند؛ تنگی نفس تدریجی، سرفه خشک و درد قفسه سینه شایع‌ترین شکایات هستند. لنفادنوپاتی هیلار دوطرفه (bilateral hilar lymphadenopathy) در رادیوگرافی قفسه سینه یافته کلاسیک است.
تظاهرات خارج‌ریوی متنوع‌اند:
- پوست: لوپوس پرنیو (ضایعات ارغوانی روی بینی و گونه)، اریتم نودوزوم
- چشم: اووئیت قدامی (رایج‌ترین درگیری چشمی)، گلوکوم ثانویه
- قلب: بلوک قلبی، آریتمی بطنی، کاردیومیوپاتی — با خطر مرگ ناگهانی
- سیستم عصبی: فلج عصب هفتم، مننژیت آسپتیک، دیابت بی‌مزه
- متابولیک: هایپرکلسمی، هایپرکلسیوری، نارسایی کلیوی
سندرم لوفگرن شکل حاد کلاسیک است: لنفادنوپاتی هیلار + اریتم نودوزوم + آرتریت مچ پا — با پیشآگهی خوب و بهبودی خودبه‌خود در اغلب موارد.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص سارکوئیدوز مستلزم ترکیب تصویر بالینی، تصویربرداری، و تأیید بافتی گرانولوم غیرکازئوس با رد علل دیگر — به‌ویژه عفونت — است.
ورک‌آپ اولیه:
- رادیوگرافی قفسه سینه و HRCT (مرحله‌بندی ریوی ۰–IV)
- CBC، CRP، LFT، کراتینین، کلسیم سرم، ACE
- ادرار ۲۴ ساعته برای کلسیم (هایپرکلسیوری زودتر از هایپرکلسمی ظاهر می‌شود)
- اسپیرومتری + DLCO؛ ECG پایه؛ اکوکاردیوگرافی در صورت مشکوک به درگیری قلبی
تأیید بافتی:
برونکوسکوپی با بیوپسی ترانس‌برونکیال بازدهی ۴۰–۶۰٪ دارد. EBUS-TBNA در مراکز مجهز بازدهی بیش از ۸۰٪ دارد و روش انتخابی است. بیوپسی پوست یا لنف‌نود محیطی در موارد درگیری قابل دسترس، ساده‌ترین گزینه است.
نکته بالینی: در سندرم لوفگرن با تصویر بالینی کلاسیک میتوان از بیوپسی تشخیصی صرف‌نظر کرد. در هر موردی که تشخیص مشکوک است یا درمان سرکوبکننده ایمنی درازمدت برنامه‌ریزی می‌شود، تأیید بافتی الزامی است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | وجه تمایز کلیدی |
|---|---|
| سل ریوی | گرانولوم کازئوس، کشت مثبت، IGRA/PPD مثبت |
| لنفوم | سلول‌های بدخیم در بیوپسی، LDH بالا |
| هیستوپلاسموز / کوکسیدیوئیدومیکوز | ارگانیسم در کشت یا پاتولوژی، سابقه تماس محیطی |
| پنومونی هایپرسانسیتیویتی | سابقه تماس شغلی، IgG آنتی‌ژن اختصاصی مثبت |
| بیماری برلیوم مزمن | سابقه شغلی، BeLPT (تست تکثیر لنفوسیت) مثبت |
۶تدبیر درمانی
درمان تنها در بیماران علامت‌دار یا با درگیری ارگان حیاتی آغاز می‌شود؛ بسیاری از موارد خودبه‌خود برطرف می‌شوند و درمان زودرس بی‌نیاز است.
گام اول — کورتیکواستروئید:
پردنیزولون ۲۰–۴۰ mg/day به مدت ۴–۶ هفته، سپس کاهش تدریجی به دوز نگهدارنده ۵–۱۰ mg/day؛ مدت کلی درمان ۱۲–۲۴ ماه.
گام دوم — داروهای دوم‌خط (در وابستگی به استروئید یا عدم تحمل):
- متوترکسات ۱۰–۱۵ mg/week + فولیک‌اسید روزانه (رایج‌ترین گزینه)
- آزاتیوپرین ۱–۲ mg/kg/day
- هیدروکسی‌کلروکین ۲۰۰–۴۰۰ mg/day: برای درگیری پوستی و هایپرکلسمی
گام سوم — بیماری مقاوم:
اینفلیکسیماب ۳–۵ mg/kg (هفته ۰، ۲، ۶ و سپس هر ۸ هفته) یا آدالیموماب. در کاردیوسارکوئیدوز با آریتمی تهدیدکننده حیات یا EF پایین، کاشت ICD باید بررسی شود.
۷عوارض و پیشآگهی
۶۰–۷۰٪ بیماران به بهبودی خودبه‌خود دست می‌یابند، اما ۱۰–۳۰٪ به بیماری مزمن یا پیشرونده مبتلا می‌شوند. فیبروز ریوی پیشرونده مهم‌ترین علت مرگ در کشورهای غربی است. دیگر عوارض عمده: مرگ ناگهانی قلبی در کاردیوسارکوئیدوز، آسیب کلیوی ناشی از هایپرکلسمی مزمن، و از دست دادن بینایی در اووئیت مزمن. عوامل پیشآگهی بد: درگیری قلبی یا عصبی، بیماری مزمن بیش از دو سال، و شروع بیماری بعد از ۴۰ سالگی. پایش دوره‌ای — شامل اسپیرومتری، رادیوگرافی قفسه سینه، کلسیم سرم و معاینه چشم — برای تمام بیماران توصیه می‌شود.