سرفهٔ مزمن — تعریف‌شده به سرفه‌ای که بیش از ۸ هفته ادامه می‌یابد — یکی از شایعترین شکایاتی است که پزشکان عمومی و متخصصان داخلی با آن روبرو می‌شوند و طیف علل آن از اختلالات خوش‌خیم راه هوایی تا نئوپلاسم و نارسایی قلبی را دربر می‌گیرد. رویکرد منظم به این شکایت هم از تشخیص‌های خطرناک و قابل‌درمان غافل نمی‌شود و هم از آزمون‌های غیرضروری می‌کاهد.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
بر اساس طول مدت، سرفه به سه دسته تقسیم می‌شود:
- حاد (کمتر از ۳ هفته): عمدتاً عفونت‌های ویروسی راه هوایی فوقانی
- تحت‌حاد (۳–۸ هفته): اغلب پس از عفونت تنفسی («سرفهٔ پس‌عفونی»)، سیاه‌سرفه، یا آسم تازه‌بروز
- مزمن (بیش از ۸ هفته): سه علت اصلی پاسخگوی بیش از ۹۰٪ موارد در غیرسیگاری‌ها عبارتند از سندرم سرفهٔ راه هوایی فوقانی (UACS)، آسم/سرفهٔ معادل آسم، و ریفلاکس معدی-مروی (GERD)
چه زمانی اورژانس است؟ هر سرفه‌ای همراه با هموپتیزی قابل‌توجه، دیسپنهٔ حاد، استریدور، کاهش SpO2، یا یافتهٔ حاد در سمع باید فوری ارزیابی شود.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
| دستگاه / مکانیسم | علل شایع | علل کمتر‌شایع |
|---|---|---|
| راه هوایی فوقانی | UACS، رینیت آلرژیک | سینوزیت مزمن، آدنوییدیت |
| راه هوایی تحتانی | آسم، COPD | برونشیت مزمن، برونشکتازی |
| ازوفاگوس / معده | GERD، ریفلاکس غیراسیدی | آکالازی، دیورتیکول زنکر |
| پارانشیم ریه | سارکوییدوز، IPF | پنومونیت هیپرسنستیویتی |
| نئوپلاسم | کارسینومای برونکوژنیک | متاستاز ریوی، تومور مدیاستن |
| قلب | نارسایی قلب چپ | پریکاردیت |
| دارو | مهارکنندهٔ ACE | نیتروفورانتوئین |
| عفونت | سل، سیاه‌سرفه در بالغ | مایکوپلاسما |
نکته بالینی: در بیمارانی که مهارکنندهٔ ACE مصرف می‌کنند، قطع دارو و ارزیابی مجدد پس از ۴–۸ هفته پیش از هر آزمون دیگری توصیه می‌شود؛ سرفه ممکن است تا ۸ هفته پس از قطع نیز ادامه یابد.
۳شرح‌حال هدفمند
پرسش‌های ساختاریافته:
- مدت و سیر: زمان شروع، تدریجی یا ناگهانی، پیشرونده یا ثابت
- کیفیت: خشک یا تر؟ رنگ و بوی ترشح؟ هموپتیزی؟
- الگوی زمانی: صبح‌هنگام (COPD، برونشکتازی)، شبانه (آسم، نارسایی قلب)، پس از غذا (GERD، آسپیراسیون)، فصلی (رینیت آلرژیک)
- محرک: ورزش، هوای سرد، بوی تند، موقعیت خوابیده
- علائم همراه: آبریزش بینی، احساس تخلیه در حلق (postnasal drip)، سوزش سر دل، دیسفاژی، خس‌خس سینه، تنگی نفس، کاهش وزن، تب یا تعریق شبانه
- سابقه: سیگار (بسته-سال)، اشتغال و تماس‌های محیطی، داروها (به‌ویژه مهارکنندهٔ ACE)، بیماری زمینه‌ای، نقص ایمنی، تماس با بیماران سلی
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
یافته‌های هدفمند:
- بینی و حلق: ترشح پشتی، پولیپ، هایپرتروفی توربینت، انحراف تیغه
- ریه: ویزینگ (آسم، COPD)، کراکل پایه (نارسایی قلب، IPF)، صدای تنفسی کاهش‌یافته (پلورال افیوژن، تومور)
- قلب: S3، ادم پیت‌پایدار محیطی
- غدد لنفاوی: لنفادنوپاتی سرویکال یا سوپراکلاویکولار
| نشانهٔ خطر (Red Flag) | علت نگران‌کننده |
|---|---|
| هموپتیزی | نئوپلاسم، سل، برونشکتازی |
| کاهش وزن غیرارادی | بدخیمی، سل |
| تعریق شبانه + تب | سل، لنفوم |
| دیسفونی | فلج عصب لارنژیال، تومور |
| لنفادنوپاتی سوپراکلاویکولار | متاستاز، لنفوم |
| سیگار > ۲۰ بسته-سال + سن > ۵۰ | خطر بالای بدخیمی |
۵ورک‌آپ و الگوریتمِ تشخیصی
گامِ اول — ارزیابی پایه:
- رادیوگرافی قفسهٔ سینه (CXR): رد توده، ارتشاح، و بیماری پارانشیمی
- قطع مهارکنندهٔ ACE در صورت مصرف و ارزیابی مجدد پس از ۴–۸ هفته
- بررسی سابقه سیگار، محیط کار، و فهرست داروها
گامِ دوم — بر اساس شک بالینی:
- اسپیرومتری + تست برونکودیلاتور (شک به آسم یا COPD)
- تست برونکوپروووکاسیون با متاکولین (اسپیرومتری نرمال با شک پابرجا به آسم)
- pH-متری ۲۴ ساعته یا تست تجربی با مهارکنندهٔ پمپ پروتون (PPI) به مدت ۸–۱۲ هفته (شک به GERD)
- ارزیابی رینولوژیک و پرسشنامه (شک به UACS)
گامِ سوم — سرفهٔ مقاوم یا red flag:
- HRCT قفسهٔ سینه: برونشکتازی، IPF، سارکوییدوز، نئوپلاسم
- برونکوسکوپی: توده مرکزی، هموپتیزی، شک به جسم خارجی
- CBC، CRP، PPD یا IGRA (شک به سل یا نقص ایمنی)
- اکوکاردیوگرافی (شک به نارسایی قلب)
۶رویکرد به علل شایع و تدبیرِ اولیه
UACS: اسپری آنتی‌هیستامین یا ضدالتهاب بینی همراه با شستشوی سالین؛ در رینیت آلرژیک: کورتیکواستروییدِ موضعی بینی؛ پاسخ معمولاً در ۲–۴ هفته.
آسم / سرفهٔ معادل آسم: کورتیکواستروییدِ استنشاقی (ICS) ± بتا-آگونیست کوتاه‌اثر حسب نیاز؛ ارزیابی پاسخ در ۶–۸ هفته.
GERD: PPI یک‌بار در روز پیش از صبحانه به مدت ۸–۱۲ هفته؛ ارتفاع سر تخت، حذف محرک‌های غذایی، کاهش وزن.
سیاه‌سرفه در بالغ: آزیترومایسین ۵ روزه برای کاهش سرایت؛ درمان عمدتاً حمایتی.
برونشکتازی: درمان عفونت حاد، فیزیوتراپی تنفسی، واکسیناسیون آنفلوانزا و پنوموکوک.
نکته بالینی: رویکرد تجربی ترتیبی — ابتدا UACS، سپس آسم، سپس GERD — در غیاب red flag و با CXR نرمال معقول است؛ هر مرحله باید به‌مدت کافی ادامه یابد پیش از آنکه «عدم پاسخ» نتیجه‌گیری شود.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بستری اورژانس: هموپتیزی قابل‌توجه، افت SpO2، دیسترسِ تنفسی حاد، یا نارسایی قلبی جبران‌نشده.
ارجاع به متخصص:
- ریه: سرفهٔ مقاوم پس از درمانِ تجربی ۱۲–۱۶ هفته، شک به برونشکتازی / IPF / سارکوییدوز، وجود هر red flag
- گوش-حلق-بینی: UACS مقاوم، پولیپ، انحراف تیغهٔ بینی نیازمند اصلاح
- گوارش: GERD مقاوم به PPI، شک به آکالازی یا بیماری ساختاری ازوفاگوس
- توراکس / انکولوژی: شواهد تودهٔ ریوی یا لنفادنوپاتی سوپراکلاویکولار
پیگیری در مراقبت اولیه:
- ارزیابی پاسخ در ۴–۸ هفته پس از شروع درمان تجربی
- در صورت عدم پاسخ، بازنگری تشخیص، تغییر مرحلهٔ درمان، یا ارجاع
- بروز هر علامت جدید (هموپتیزی، کاهش وزن)، اندیکاسیون ارزیابی مجدد فوری بدون انتظار برای ویزیت برنامه‌ریزی‌شده