سیستیت بینابینی (Interstitial Cystitis, IC) و سندرم درد مثانه (Bladder Pain Syndrome, BPS) از شایع‌ترین علل درد مزمن لگنی با منشا مثانه است که اغلب سال‌ها ناشناخته باقی می‌ماند. تاخیر میانگین تشخیص ۴ تا ۷ سال است و بار بیماری بر کیفیت زندگی با بیماری‌های مزمن سیستمیک شدید قابل مقایسه است. آگاهی از معیارهای تشخیصی و رویکرد درمانی گام‌به‌گام، پیش‌شرط کاهش این تاخیر است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
بر اساس تعریف ESSIC، IC/BPS به درد، فشار یا ناراحتی مرتبط با مثانه به مدت بیش از ۶ هفته، در غیاب علل قابل شناسایی دیگر گفته میشود. شیوع تخمینی ۳ تا ۸ درصد زنان و ۱ تا ۳ درصد مردان در طول عمر است؛ نسبت زن به مرد حدود ۵ به ۱ و اوج سنی بیماری دهه چهارم تا ششم زندگی. همبودی با فیبرومیالژی، سندرم روده تحریک‌پذیر، میگرن، و ولوودینیا رایج است و از دیدگاه پاتوفیزیولوژیک نشان‌دهنده اشتراک مکانیسم‌های حساسیت‌زایی درد مزمن در این بیماران است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
پاتوفیزیولوژی چندعاملی است. نقص در لایه گلیکوزآمینوگلیکان (GAG) پوشش داخلی مثانه، نفوذپذیری اپیتلیوم را افزایش می‌دهد و اجازه می‌دهد یون‌های پتاسیم و مواد تحریک‌کننده ادرار به لایه‌های زیرمخاطی نفوذ کنند؛ این فرآیند ماست‌سل‌ها را فعال میکند و با آزادسازی هیستامین و تریپتاز، التهاب نوروژنیک را برمی‌انگیزد. حساسیت‌زایی مرکزی (central sensitization) در بیماران با بیماری شدیدتر نقش کلیدی دارد. دو فنوتیپ اصلی شناخته میشود: فنوتیپ بدون ضایعه هانر (Hunner lesion) که شایع‌تر است و اغلب در بیماران جوان‌تر دیده میشود، و فنوتیپ با ضایعه هانر که در سنین بالاتر، التهاب بافتی بارزتر، و پاسخ بهتری به مداخله موضعی دارد.
۳تظاهرات بالینی
درد یا فشار سوپراپوبیک که با پر شدن مثانه تشدید و با تخلیه آن تسکین می‌یابد، محوری‌ترین علامت است. تکرر ادرار (گاه بیش از ۳۰ بار در شبانه‌روز در موارد شدید)، فوریت ادراری، و نقطور از یافته‌های شایع هستند. دیسپارونی در زنان و درد پرینه در مردان اغلب گزارش میشود. علائم به صورت «شعله‌ور شدن» (flare) تحت تاثیر غذاهای اسیدی، استرس، قاعدگی، یا مقاربت تشدید می‌یابند. هماچوری ماکروسکوپی غیرمعمول است و در صورت وجود باید بدخیمی را رد کرد.
نکته بالینی: تسکین درد پس از تخلیه مثانه یک نشانه راهنمای مهم است که IC/BPS را از بیشتر دردهای لگنی با منشا غیر مثانه‌ای متمایز میکند؛ این نکته باید به طور اختصاصی در شرح‌حال پرسیده شود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص مبتنی بر شرح‌حال، رد علل دیگر، و یافته‌های سیستوسکوپی است؛ آزمون طلایی واحدی وجود ندارد.
- پرسش‌نامه: شاخص علائم و مشکل O'Leary-Sant (ICSI/ICPI) برای کمی‌سازی شدت علائم و پایش پاسخ به درمان استاندارد است.
- آزمایش‌های پایه: آنالیز ادرار + کشت ادرار برای رد عفونت؛ سیتولوژی ادرار در بیماران با هماچوری یا ریسک‌فاکتور بدخیمی.
- سیستوسکوپی با هیدرودیستانسیون تحت بیهوشی: گلومرولاسیون (خونریزی‌های نقطه‌ای زیرمخاطی پس از تخلیه) یا ضایعات هانر (زخم‌های قرمز-قهوه‌ای مرکزی) ممکن است دیده شوند.
- بیوپسی: در صورت وجود ضایعه هانر برای تایید هیستولوژیک و رد بدخیمی.
- اورودینامیک: اختیاری؛ عمدتاً برای بیماران با علائم مختلط یا مقاوم به درمان.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی افتراقی از IC/BPS |
|---|---|
| مثانه بیش‌فعال (OAB) | فوریت بدون درد؛ ارتباط با حجم مثانه ندارد |
| عفونت ادراری مکرر | کشت ادرار مثبت؛ پاسخ به آنتی‌بیوتیک |
| سرطان مثانه | هماچوری ماکروسکوپی؛ سیتولوژی یا بیوپسی اثباتی |
| اندومتریوز | ارتباط با قاعدگی؛ یافته در لاپاراسکوپی یا MRI |
| اختلال کف لگن | درد عضلانی با پالپاسیون داخلی؛ بی‌ارتباط به حجم مثانه |
| پروستاتیت مزمن (مردان) | درد پرینه و پروستات؛ پاسخ به آلفابلاکر |
| سیستیت تابشی | سابقه رادیوتراپی لگنی؛ تغییرات مخاطی منتشر |
۶تدبیر درمانی
رویکرد گام‌به‌گام بر اساس گایدلاین AUA 2022:
گام اول (برای همه بیماران): آموزش بیمار، حذف محرک‌های غذایی (اسید، کافئین، الکل، ادویه)، آموزش مثانه (bladder training)، و فیزیوتراپی کف لگن در موارد همراه با اسپاسم عضلات لگن.
گام دوم — دارودرمانی خوراکی:
- آمیتریپتیلین: ۱۰ تا ۲۵ mg هنگام خواب؛ افزایش تدریجی تا ۵۰ تا ۷۵ mg برای کاهش حساسیت‌زایی مرکزی
- هیدروکسیزین: ۱۰ تا ۵۰ mg در شب برای مهار ماست‌سل
- پنتوزان پلیسولفات سدیم (PPS): 100 mg سه‌بار در روز برای ترمیم لایه GAG؛ هشدار: مصرف بیش از ۳ سال با ماکولوپاتی پیگمانته همراه است و پایش چشمپزشکی سالانه ضروری است
گام سوم — درمان داخل مثانه:
- کوکتل لیدوکائین ۲۰۰ mg + هپارین ۲۰٬۰۰۰ واحد + بی‌کربنات سدیم داخل مثانه
- DMSO 50٪: 50 mL هفتگی به مدت ۶ هفته
- هیالورونیک اسید: هفتگی برای ۴ تا ۶ هفته، سپس ماهانه
گام چهارم — مداخلات اورولوژیک:
- هیدرودیستانسیون تحت بیهوشی (اثر درمانی موقت ۳ تا ۶ ماهه)
- فولگوراسیون یا لیزر ضایعات هانر در فنوتیپ اولسراتیو با نتایج مطلوب
گام پنجم — موارد مقاوم:
- نورومدولاسیون ساکرال در بیماران با علائم ادراری غالب
- سیستوپلاستی افزایشی یا سیستکتومی با انحراف ادراری به‌عنوان آخرین گزینه
۷عوارض و پیش‌آگهی
افسردگی و اضطراب در بیش از ۵۰ درصد بیماران دیده میشود و غربالگری روانپزشکی بخش جدایی‌ناپذیر مراقبت جامع است. اختلال عملکرد جنسی، کاهش ظرفیت مثانه در بیماری پیشرفته، و افت چشمگیر کیفیت زندگی از عوارض مهم شناخته شده‌اند. ماکولوپاتی پیگمانته ناشی از مصرف طولانی‌مدت PPS نیاز به پایش منظم چشمپزشکی دارد. IC/BPS خطر سرطان مثانه را افزایش نمی‌دهد. سیر بیماری متغیر است؛ برخی بیماران دوره‌های بهبودی خودبه‌خودی تجربه می‌کنند، اما اکثریت به درمان نگهدارنده مزمن و پایش دوره‌ای نیاز دارند. بیماران با ضایعه هانر پاسخ بهتری به مداخله اندوسکوپیک دارند اما سیر کلی بیماری در آن‌ها مزمن‌تر است.