پلورال افیوژن (Pleural Effusion) تجمع غیرطبیعی مایع در فضای پلور است و می‌تواند بازتابی از طیف گسترده‌ای از بیماری‌های قلبی، ریوی، کبدی، کلیوی یا بدخیم باشد. شناخت مکانیسم تشکیل مایع و تفریق ترانسودا از اگزودا پایه تشخیص و تدبیر درمانی را شکل میدهد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
پلورال افیوژن یکی از شایع‌ترین یافته‌های رادیوگرافیک قفسه سینه است؛ برآوردها در ایالات متحده از بیش از یک میلیون مورد جدید سالانه حکایت دارند. شایع‌ترین علل در بیماران بستری نارسایی احتقانی قلب (CHF)، پنومونی و افیوژن بدخیم هستند. توزیع علل به جمعیت بیمار وابسته است و شناخت بیماری زمینه‌ای برای هدایت درمان ضروری است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
فضای پلور طبیعی حاوی ۱۰–۲۰ میلی‌لیتر مایع است که توازن آن از طریق فشار هیدروستاتیک، فشار کلوئیدی-اسموتیک و زهکشی لنفاوی حفظ میشود. اختلال در هر یک از این مکانیسم‌ها به تجمع مایع می‌انجامد:
- ترانسودا: ناشی از افزایش فشار هیدروستاتیک (نارسایی قلب) یا کاهش فشار انکوتیک (سیروز کبدی، سندرم نفروتیک، هیپوآلبومینمی)
- اگزودا: ناشی از التهاب یا افزایش نفوذپذیری مویرگ‌های پلور (پنومونی، بدخیمی، آمبولی ریوی، بیماری‌های بافت همبند)
۳تظاهرات بالینی
تظاهر بالینی به حجم مایع و بیماری زمینه‌ای بستگی دارد. تنگی نفس شایع‌ترین علامت است. یافته‌های معاینه بالینی شامل موارد زیر است:
- درد پلوریتیک (pleuritic chest pain): با تنفس عمیق تشدید میشود و در اگزوداها برجسته‌تر است
- کاهش صدای تنفسی در سمع
- کدری (dullness) در پرکاسیون ناحیه تجمع مایع
- کاهش لرزش صوتی (tactile fremitus)
افیوژنهای کوچک زیر ۳۰۰ mL ممکن است از نظر بالینی خاموش باشند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تصویربرداری: رادیوگرافی PA قفسه سینه در وضعیت ایستاده نخستین گام است؛ کدر شدن زاویه کوستوفرنیک (costophrenic angle) از حدود ۲۰۰ mL مایع قابل تشخیص است. سونوگرافی پلور حساسیت بالاتری دارد و برای هدایت توراسنتز توصیه میشود. CT اسکن در افیوژنهای پیچیده یا با علت نامشخص کاربرد دارد.
توراسنتز (Thoracentesis): برای هر افیوژن یک‌طرفه، دوطرفه نامتقارن یا غیرقابل توضیح توصیه میشود. آنالیز مایع شامل پروتئین، LDH، گلوکز، pH، سیتولوژی، کشت و رنگآمیزی گرم است.
معیار لایت (Light's Criteria) تفریق ترانسودا از اگزودا را استانداردبندی میکند:
| معیار | آستانه اگزودا |
|---|---|
| پروتئین مایع / پروتئین سرم | > ۰.۵ |
| LDH مایع / LDH سرم | > ۰.۶ |
| LDH مایع | > ⅔ حد بالای نرمال LDH سرم |
وجود حداقل یک معیار از سه معیار فوق، مایع را اگزودا طبقهبندی میکند (حساسیت ~۹۸٪، ویژگی ~۸۳٪).
نکته بالینی: در بیمارانی که دیورتیک دریافت کرده‌اند، ترانسودای ناشی از نارسایی قلب ممکن است با معیار لایت به‌اشتباه اگزودا طبقهبندی شود؛ در این موارد گرادیان آلبومین مایع-سرم بیشتر از ۱.۲ g/dL به سود ترانسودا تفسیر میشود.
۵تشخیص‌های افتراقی
| دسته | علل شایع |
|---|---|
| ترانسودا | نارسایی احتقانی قلب، سیروز کبدی، سندرم نفروتیک |
| اگزودا — عفونی | پاراپنوموییک، آمپیم، سل |
| اگزودا — بدخیم | مزوتلیوما، متاستاز (ریه، پستان، لنفوم) |
| اگزودا — سایر | آمبولی ریوی، لوپوس، آرتریت روماتوئید، پانکراتیت |
۶تدبیر درمانی
درمان بیماری زمینه‌ای اولویت اصلی است:
- ترانسودا: کنترل علت (دیورتیک در CHF، آلبومین در سیروز)
- اگزودای عفونی: آنتی‌بیوتیک مناسب؛ در پاراپنوموییک پیچیده با pH < ۷.۲، گلوکز < ۶۰ mg/dL یا کشت مثبت، زهکشی سینه (chest tube) اندیکاسیون دارد
- آمپیم: زهکشی فوری؛ در موارد کلوکوله شده تزریق داخل پلوری tPA + DNase یا VATS بررسی میشود
- افیوژن بدخیم: توراسنتز تسکینی تکراری یا پلورودزیس (pleurodesis) با تالک در بیماران با عملکرد ریوی مناسب؛ کاتتر پلوری دائمی (indwelling pleural catheter) برای بیماران ضعیف‌تر گزینه مناسب است
۷عوارض و پیش‌آگهی
عوارض افیوژن درمان‌نشده شامل آتلکتازی، نارسایی تنفسی تدریجی و تبدیل به آمپیم است. عوارض پروسیجرال توراسنتز شامل پنوموتوراکس (~۶٪ بدون راهنمایی سونوگرافی، < ۱٪ با آن)، خونریزی و ادم ری‌اکسپانسیون است.
پیش‌آگهی کاملاً به بیماری زمینه‌ای وابسته است. ترانسوداها با کنترل علت اغلب قابل برگشت هستند؛ افیوژن بدخیم نشانگر بیماری پیشرفته با میانه بقای محدود است و هدف درمان به سمت تسکین علائم معطوف میشود.