کونژکتیویت آلرژیک شایع‌ترین بیماری آلرژیک چشمی است و اغلب در بستر رینیت آلرژیک یا حساسیت عمومی دیده می‌شود. فرم ورنال (Vernal Keratoconjunctivitis, VKC) یک فنوتیپ مزمن و شدیدتر محسوب می‌شود که در صورت کنترل ناکافی می‌تواند به قرنیه و بینایی آسیب بزند؛ از این رو شناخت تفاوت این دو الگو و انتخاب درمان متناسب با شدت بیماری از اهمیت بالینی بالایی برخوردار است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
کونژکتیویت آلرژیک فصلی (Seasonal Allergic Conjunctivitis, SAC) و دائمی (Perennial Allergic Conjunctivitis, PAC) جمعاً در ۱۵ تا ۴۰ درصد جمعیت عمومی دیده می‌شوند و در اکثر بیماران با رینیت آلرژیک همراهی دارند. VKC در مناطق معتدل گرم، از جمله خاورمیانه، حوزه مدیترانه و آفریقا، شیوع بیشتری دارد و عمدتاً در پسران ۵ تا ۱۵ ساله بروز میکند. سیر طبیعی VKC در اغلب موارد با بلوغ به بهبود می‌انجامد، اما در حدود ۱۲ درصد بیماران علائم تا بزرگسالی ادامه می‌یابد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در SAC/PAC مکانیسم اصلی واکنش IgE-mediated است: آلرژن (گرده گیاهان، کنه گرد و خاک، موی حیوانات) با IgE سطح ماست‌سل‌های ملتحمه پیوند می‌خورد و دگرانولاسیون سریع با آزادشدن هیستامین، لوکوترین‌ها و پروستاگلاندین‌ها رخ میدهد. VKC علاوه بر این مسیر، یک التهاب مزمن Th2 دارد که با انفیلتراسیون گسترده ائوزینوفیل و ماست‌سل در بافت ملتحمه همراه است؛ پروتئین‌های گرانول ائوزینوفیل، به‌ویژه MBP (Major Basic Protein)، می‌توانند مستقیماً به اپی‌تلیوم قرنیه آسیب بزنند و زمینه زخم را فراهم کنند.
۳تظاهرات بالینی
SAC/PAC: خارش شدید (علامت اصلی)، ترشح آبکی، پرخونی ملتحمه، ادم پلک، و پاپیلاهای ریز در ملتحمه مفصل فوقانی. در SAC علائم با فصل گرده‌افشانی بروز می‌کنند؛ PAC در تمام سال پابرجاست و معمولاً خفیف‌تر است.
VKC: خارش شدیدتر، ترشح چسبنده و رشته‌ای، فتوفوبیا، و احساس جسم خارجی. دو فرم کلاسیک دارد:
- فرم ملتحمه‌ای: پاپیلاهای درشت cobblestone در ملتحمه مفصل فوقانی که با ورانداختن پلک آشکار می‌شوند
- فرم لیمبوسی: تورم ژلاتینی لیمبوس با Horner-Trantas dots (توده‌های کوچک سفید ائوزینوفیلی)
Shield ulcer — یک زخم کم‌عمق سپری‌شکل در ناحیه فوقانی قرنیه — در موارد پیشرفته دیده می‌شود و نشانه‌ای از بیماری شدید است.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص در اغلب موارد بالینی است. معاینه با لامپ شکافی در VKC اجباری است تا درگیری قرنیه به‌دقت ارزیابی شود. اسمیر ملتحمه با رنگ‌آمیزی Giemsa در VKC ائوزینوفیلی بارز نشان میدهد و در موارد مشکوک می‌تواند تأییدی باشد. پریک‌تست پوستی یا سنجش IgE اختصاصی سرم (RAST) در SAC برای شناسایی محرک مفید است، اما برای شروع درمان اورژانسی الزامی نیست.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ترشح | خارش | ویژگی کلیدی |
|---|---|---|---|
| کونژکتیویت باکتریال | چرکی | کم | چسبیدن پلک‌ها در صبح |
| کونژکتیویت ویرال | آبکی | متوسط | آدنوپاتی پره‌اورال، بسیار مسری |
| کراتوکونژکتیویت آتوپیک (AKC) | مخاطی | شدید | درماتیت اطراف چشم، غالباً بزرگسال |
| کونژکتیویت پاپیلاری غول‌پیکر (GPC) | مخاطی | متوسط | مرتبط با لنز تماسی یا پروتز |
| سندرم چشم خشک | آبکی/مخاطی | سوزش | Schirmer کاهش‌یافته، بدتر در بعدازظهر |
۶تدبیر درمانی
درمان به‌صورت پله‌ای بر اساس شدت پیش می‌رود:
خط اول — همه فرم‌ها:
- اجتناب از محرک شناخته‌شده و شستشوی مکرر چشم با سرم فیزیولوژیک سرد
- قطره دوگانه آنتی‌هیستامین/تثبیت‌کننده ماست‌سل: Olopatadine ۰.۱% دو بار در روز یا Ketotifen ۰.۰۵% دو بار در روز — انتخاب اول به دلیل اثر سریع و پیشگیرانه همزمان
خط دوم — موارد متوسط تا شدید و VKC:
- کورتیکواستروئید موضعی: Fluorometholone ۰.۱% چهار بار در روز به مدت ۲ تا ۴ هفته — انتخاب ترجیحی به دلیل نفوذپذیری کمتر به داخل چشم و خطر پایین‌تر افزایش فشار داخل چشمی نسبت به Prednisolone
- سیکلوسپورین موضعی ۰.۵ تا ۱% دو تا چهار بار در روز: اثربخشی نگهدارنده در VKC اثبات‌شده است و جایگزین انتخابی استروئید در استفاده طولانی‌مدت محسوب می‌شود
نکته بالینی: کورتیکواستروئیدهای موضعی قوی‌تر مانند Prednisolone acetate نباید بدون پایش منظم فشار داخل چشمی تجویز شوند. پس از ۲ تا ۴ هفته استفاده، ارزیابی IOP، تشکیل کاتاراکت و پیشرفت احتمالی عفونت مستتر الزامی است.
موارد مقاوم: Tacrolimus موضعی ۰.۰۳% یا تزریق استروئید supratarsal با ارجاع به چشمپزشک برای کنترل VKC پیشرفته یا مقاوم به‌کار می‌رود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
SAC/PAC پیش‌آگهی بسیار خوبی دارد و به ندرت به ساختارهای چشمی آسیب جدی می‌رساند. VKC در صورت کنترل ناکافی می‌تواند به Shield ulcer، پلاک قرنیه، کراتوکونوس، و در موارد نادر اسکار دائمی با افت بینایی بینجامد. در کودکان زیر ۱۰ سال با VKC شدید، آمبلیوپی ناشی از آستیگماتیسم نامنظم یا پتوز یکطرفه باید رصد شود. استفاده طولانی‌مدت از کورتیکواستروئید موضعی، مستقل از نوع بیماری، خطر کاتاراکت پسین محفظه‌ای و گلوکوم ثانویه را به همراه دارد و باید با کمترین دوز مؤثر و پایش منظم انجام شود.