ایمپتیگو (Impetigo) یکی از شایع‌ترین عفونت‌های باکتریایی پوست است که عمدتاً کودکان ۲ تا ۵ ساله را درگیر میکند، هرچند در بزرگسالان با بیماری زمینه‌ای نظیر دیابت یا اگزما نیز دیده می‌شود. تمایز بین فرم‌های بالینی و شناسایی عوامل مقاوم آنتیبیوتیکی، پایه انتخاب درمان موثر در نقطه مراقبت است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
ایمپتیگو در مناطق گرم و مرطوب با بروز بیشتری دیده می‌شود و در محیط‌های پرتراکم مانند مهدکودک و مدارس به شکل اپیدمیک درمی‌آید. انتقال از طریق تماس مستقیم با ضایعات یا ترشحات آلوده صورت می‌گیرد. هر شرایطی که یکپارچگی پوست را مختل کند — اگزما، گال، حشره‌گزیدگی یا تروما — خطر ابتلا را به‌طور معنادار افزایش می‌دهد. در کودکان با نقص ایمنی یا سوءتغذیه، بیماری ممکن است گسترده‌تر و دیرپاتر باشد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
Staphylococcus aureus عامل اصلی است و در بیش از ۸۰٪ موارد جدا می‌شود؛ Streptococcus pyogenes گروه A به‌تنهایی یا همراه با استافیلوکوک در بخشی از موارد نقش دارد. ایمپتیگو بولوز منحصراً به سویههای تولیدکننده اگزوتوکسین اکسفولیاتیو A و B (فاژ گروه ۲) مربوط است؛ این توکسین‌ها دسموگلئین-۱ را در اپیدرم سطحی تخریب می‌کنند و جداشدگی بین‌لایه‌ای ایجاد می‌کنند. در فرم غیربولوز، بلیستر نازک سریعاً می‌ترکد و اگزودای سروپورولان خشک‌شده کراست مشخص را می‌سازد.
۳تظاهرات بالینی
ایمپتیگو غیربولوز (کراستی): شایع‌ترین شکل (~۷۰٪). وزیکول‌ها و پوستول‌های کوچک سریعاً می‌ترکند و کراست‌های عسلی‌رنگ (Honey-colored crust) مشخص بر جای می‌گذارند. توزیع معمول: اطراف دهان و بینی، صورت، اندام‌های تحتانی. لنفادنوپاتی منطقه‌ای ممکن است دیده شود.
ایمپتیگو بولوز: تاول‌های بزرگ‌تر (۱ تا ۲ سانتی‌متر) با مایع ابری؛ پس از ترکیدن، سطح قرمز و دردناک باقی می‌ماند. در نوزادان خطر پیشرفت به SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) وجود دارد.
اکتیما: فرم پانچ‌اوتی که به درم نفوذ میکند و زخم پوش‌داری با کراست قهوه‌ای-خاکستری ایجاد میکند؛ اغلب روی ساق پا دیده می‌شود و جای زخم باقی می‌گذارد.
علائم سیستمیک در موارد خفیف نادرند، اما در گسترش وسیع یا فرم بولوز باید دنبال شوند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص عمدتاً بالینی است. کشت ترشح ضایعه (قبل از شروع آنتیبیوتیک) در موارد زیر اندیکاسیون دارد:
- عدم پاسخ به درمان اولیه پس از ۴۸-۷۲ ساعت
- موارد عودکننده یا اپیدمیک در یک محیط
- بیماران با نقص ایمنی یا بستری
- مناطق با شیوع بالای CA-MRSA
CBC و CRP در موارد خفیف ضرورتی ندارند. در صورت شک به گلومرولونفریت پس از استرپتوکوک (PSGN)، آنالیز ادرار، کراتینین سرم، و تیتر ASO در پیگیری بررسی شوند.
نکته بالینی: در مناطقی که شیوع CA-MRSA بالاست، اگر ایمپتیگو به درمان موضعی با موپیروسین پاسخ ندهد، کشت با آنتی‌بیوگرام ضروری است؛ درمان تجربی با TMP-SMX یا کلیندامایسین خوراکی را تا رسیدن جواب کشت در نظر بگیرید.
۵تشخیص‌های افتراقی
| بیماری | ویژگی تمایزدهنده |
|---|---|
| اگزمای تماسی | خارش غالب، ارتباط با محرک، کراست عسلی ندارد |
| هرپس سیمپلکس | وزیکول‌های گروهی روی پایه قرمز، سوزش، عود |
| گال | خطوط گالی، توزیع مشخص (بین انگشتان، مچ)، خارش شبانه |
| پمفیگوس ولگاریس | بولای بزرگ آکانتولیتیک، Nikolsky sign مثبت، بزرگسالان |
| درماتوفیتوز | حاشیه فعال، مرکز بهبودیافته، KOH مثبت |
| اکتیما گانگرنوزوم | بیماران با نقص ایمنی، باکتریمی سودوموناس |
۶تدبیر درمانی
ایمپتیگو موضعی (کمتر از ۵ ضایعه، بدون نشانه سیستمیک):
- موپیروسین ۲٪ پماد: ۳ بار در روز به مدت ۵ روز
- رتاپامولین ۱٪ پماد: ۲ بار در روز به مدت ۵ روز (گزینه مناسب در موارد مقاوم به موپیروسین)
ایمپتیگو گسترده، بولوز، یا موارد با نشانه‌های سیستمیک:
- سفالکسین خوراکی: ۲۵ تا ۵۰ mg/kg/day در ۴ دوز تقسیمی، ۷ روز
- دیکلوکساسیلین: ۱۲.۵ تا ۲۵ mg/kg/day در ۴ دوز، ۷ روز
- در صورت MRSA مستند: TMP-SMX (کوتریموکسازول) یا کلیندامایسین بر اساس آنتی‌بیوگرام
اقدامات مکمل: شستشوی ملایم ضایعات با آب و صابون قبل از مصرف دارو؛ پوشاندن ضایعات؛ جلوگیری از اشتراک حوله و وسایل شخصی؛ بازگشت به مدرسه یا مهدکودک پس از ۲۴ ساعت از شروع آنتیبیوتیک موثر.
۷عوارض و پیش‌آگهی
اکثر موارد با درمان مناسب در ۷ تا ۱۰ روز بهبود می‌یابند و جای زخم باقی نمی‌گذارند (به جز اکتیما). عوارض مهم:
- گلومرولونفریت پس از استرپتوکوک (PSGN): با سویههای نفریتوژنیک S. pyogenes؛ برخلاف فارنژیت، آنتیبیوتیک ایمپتیگو از این عارضه پیشگیری نمیکند.
- سلولیت و فاشئیت نکروزان: در صورت نفوذ عمیق‌تر یا تأخیر در درمان.
- SSSS: در نوزادان و کودکان زیر ۵ سال با باکتریمی استافیلوکوکی.
- سپتی‌سمی: بیشتر در بیماران با نقص ایمنی.
عود مکرر باید به بررسی حامل بودن استافیلوکوک در بینی (nasal carriage) در بیمار یا اعضای خانواده منجر شود؛ درمان با موپیروسین داخل‌بینی ۲ بار در روز به مدت ۵ روز توصیه می‌شود.