برادیکاردی (ضربان قلب کمتر از ۶۰ بار در دقیقه) طیفی گسترده را دربرمی‌گیرد: از یافته‌ای فیزیولوژیک در ورزشکار سالم تا بلوک کامل قلبی در بیمار با انفارکتوس میوکارد. تنوع علل — قلبی، متابولیک، دارویی و اتونومیک — ارزیابی بدون ساختار را به تأخیر یا خطای بالینی مستعد میکند. اولویت‌دهی پایداری همودینامیک و شناسایی مکانیسم زمینه‌ای، محور رویکرد منظم در این نشانه است.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
برادیکاردی ناپایدار — با هر یک از معیارهای زیر — اورژانس فوری است:
- افت فشارخون (سیستولیک زیر ۹۰ mmHg)
- اختلال سطح هوشیاری
- درد قفسه سینه فعال
- ادم ریوی حاد یا نارسایی قلبی جبران‌نشده
- سنکوپ
برادیکاردی پایدار در غیاب موارد فوق، ارزیابی مرحله‌به‌مرحله و غیراورژانسی را ممکن میکند.
از نظر منشأ، سه گروه اصلی تعریف میشود:
- برادیکاردی سینوسی: ریتم منظم با موج P طبیعی پیش از هر QRS.
- بلوک دهلیزی-بطنی (AV Block): از درجه اول (تأخیر در PR بدون قطع هدایت) تا درجه سوم (انقطاع کامل دهلیز از بطن).
- ریتم‌های فرار (Escape Rhythms): ریتم جانشین هنگام سکوت گره سینوسی یا اختلال هدایت AV.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
| دسته | نمونه‌های شایع |
|---|---|
| فیزیولوژیک | ورزشکاران با تون واگ بالا، خواب عمیق |
| داروها | بتابلاکرها، وراپامیل/دیلتیازم، دیگوکسین، آمیودارون، کلونیدین |
| قلبی | سندرم سینوس بیمار، انفارکتوس تحتانی/خلفی، میوکاردیت، بیماری دژنراتیو دستگاه هدایت |
| متابولیک | هیپوتیروئیدیسم، هیپرکالمی، هیپوترمی، اسیدوز |
| اتونومیک/عصبی | واکنش واگووال، هیپرحساسیت سینوس کاروتید، رفلکس کوشینگ |
| عفونی | بیماری لایم (Lyme) با درگیری قلبی، تیفوئید |
نکته بالینی: در بیماران مسن با نارسایی کلیوی حتی خفیف، داروهای معمول — از جمله دیگوکسین یا بتابلاکر — ممکن است در دوزهای «درمانی» انباشت یابند و برادیکاردی ایجاد کنند. سطح سرمی دارو و eGFR باید همزمان سنجیده شوند.
۳شرح‌حال هدفمند
- زمینه و شروع: حاد در مقابل مزمن؟ در حین فعالیت یا استراحت؟ مرتبط با تغییر دوز یا شروع داروی جدید؟
- علائم همراه: سنکوپ یا پره‌سنکوپ، تنگی نفس، درد قفسه سینه، سرگیجه، خستگی زودرس با فعالیت؟
- سابقه قلبی: بیماری کرونری، نارسایی قلبی، پروسیجرهای قبلی، پیس‌میکر؟
- داروهای جاری: بتابلاکر، مسدودکننده‌های کانال کلسیم، دیگوکسین، ضدآریتمی‌ها، اپیوئیدها، کلونیدین؟
- بیماری زمینه‌ای: کم‌کاری تیروئید، بیماری کلیوی، دیابت با نوروپاتی اتونومیک؟
- تاریخچه خانوادگی: مرگ ناگهانی قلبی در سنین جوانی؟
۴معاینه فیزیکی و نشانه‌های خطر
معاینه با ارزیابی فوری علائم حیاتی آغاز میشود: فشارخون، ضربان قلب، SpO₂، تعداد تنفس و دما.
یافته‌های کلیدی:
- قلبی-عروقی: ریتم نامنظم، صداهای اضافی (S3)، نشانه‌های نارسایی قلبی (رال پایه ریه، ادم محیطی، ورید گردنی متسع).
- پوست و ضمایم: ادم پف‌آلود، موی خشک و شکننده، رفلکس‌های کند — در شک به کم‌کاری تیروئید.
- عصبی: ترایاد کوشینگ (برادیکاردی + هیپرتانسیون + تنفس نامنظم) سیگنال افزایش فشار داخل جمجمه است.
نشانه‌های خطر فوری: فشار سیستولیک زیر ۹۰ mmHg، اختلال هوشیاری، سنکوپ، درد قفسه سینه، SpO₂ کاهش‌یافته.
۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی
گام اول — فوری: ECG دوازده‌لیدی کلیدی‌ترین آزمون اولیه است. ریتم، مورفولوژی و محور موج P، فاصله PR، عرض QRS و نسبت P به QRS ارزیابی میشود. مانیتورینگ پیوسته و اکسیمتری همزمان الزامی است.
گام دوم — آزمایشگاه:
- الکترولیتها (پتاسیم، منیزیم)، کراتینین، گلوکز.
- TSH برای رد کم‌کاری تیروئید.
- تروپونین در شک به ایسکمی میوکارد.
- سطح سرمی دیگوکسین در صورت مصرف.
گام سوم — بر اساس شک بالینی:
- اکوکاردیوگرافی برای بررسی عملکرد بطنی و پریکارد.
- هولتر مانیتور یا ریکوردر رویدادی (Event Recorder) برای برادیکاردی متناوب بدون علت مشخص.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
برادیکاردی ناپایدار — توالی درمان:
- آتروپین ۰.۵ mg IV؛ قابل تکرار هر ۳ تا ۵ دقیقه تا حداکثر ۳ mg.
- در صورت عدم پاسخ یا بلوکهای انفراهیسی (infra-Hisian): پیسینگ ترانسکوتانه (Transcutaneous Pacing) یا انفوزیون دوپامین ۲ تا ۲۰ mcg/kg/min.
- برای مدیریت قطعی: پیسینگ ترانسونوس.
برادیکاردی پایدار:
- قطع یا کاهش دوز داروی مسبب.
- اصلاح اختلال متابولیک: هیپرکالمی با انسولین-دکستروز، بی‌کربنات و کلسیم گلوکونات؛ اصلاح تدریجی هیپوترمی.
- در انفارکتوس تحتانی: بلوک AV اغلب گذراست و با ریپرفیوژن بهبود می‌یابد؛ مانیتورینگ دقیق در این بازه الزامی است.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بستری اورژانس:
- هر برادیکاردی علامت‌دار یا ناپایدار.
- بلوک AV درجه دوم موبیتز II یا بلوک کامل درجه سوم.
- برادیکاردی در بستر انفارکتوس میوکارد، میوکاردیت یا مسمومیت دارویی قلبی.
ترخیص با پیگیری:
- برادیکاردی سینوسی بدون علامت در ورزشکار یا در خواب.
- علت شناخته‌شده و قابل اصلاح که با رفع عامل برطرف شده است.
- پیگیری در کمتر از ۴۸ تا ۷۲ ساعت توصیه میشود.
ارجاع الکتروفیزیولوژی:
- سندرم سینوس بیمار علامت‌دار.
- بلوک AV درجه سوم یا موبیتز II مزمن بدون علت برگشت‌پذیر — برای ارزیابی ایمپلنت پیس‌میکر دائم.