درد شکم حاد یکی از شایع‌ترین علل مراجعه به اورژانس است و از کولیک کلیوی ساده تا پرفوراسیون احشا با پریتونیت منتشر را در برمی‌گیرد. گسترهٔ این طیف آن‌قدر وسیع است که بدونِ رویکردی منظم — مبتنی بر آناتومی، سیر زمانی و ویژگی‌های بالینی — خطر تأخیر در شناسایی علل اورژانسی و پیامدهای مرگبار بالاست.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
درد شکم حاد از نظر مکانیسم به سه دستهٔ کلی تقسیم می‌شود:
- احشایی (visceral): ناشی از کشش یا ایسکمی اندام‌های توخالی؛ منتشر، مبهم و دشوار در تعیین محل دقیق.
- جداری (somatic/parietal): ناشی از تحریک صفاق جداری؛ موضعی‌تر، تیزتر و اغلب با گارد عضلانی همراه.
- ارجاعی (referred): از اندام غیرشکمی یا نقطه‌ای دورتر از منشأ واقعی درد.
موارد نیازمند اقدام فوری: آنوریسم آئورت شکمی (AAA) در حال پارگی، ایسکمی مزانتریک، پرفوراسیون احشا، بارداری خارج‌رحمی پاره‌شده و سپسیس شکمی از اورژانس‌هایی هستند که تأخیر در آن‌ها مرگبار است. هر بیمار ناپایدار همودینامیک باید تا ثابت شدن خلاف، در این گروه در نظر گرفته شود.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
| دستگاه | علل شایع | موارد مهم‌تر |
|---|---|---|
| گوارش | آپاندیسیت، کوله‌سیستیت، پانکراتیت، انسداد روده | ایسکمی مزانتریک، پرفوراسیون، هرنی گیرافتاده |
| ادراری–تناسلی | کولیک کلیوی، UTI، پیلونفریت | تورشن بیضه، نکروز پاپیلاری |
| زنان | بارداری خارج‌رحمی، تورشن تخمدان، بیماری التهابی لگنی (PID) | کیست پارهٔ تخمدان، فیبروئید دژنره |
| قلب‌وعروق | AAA پاره‌شده، انفارکتوس مزانتریک | دیسکسیون آئورت |
| ارجاعی (قفسهٔ سینه) | انفارکتوس میوکارد، پنومونی قاعده‌ای | پریکاردیت، پنوموتوراکس |
| متابولیک/سیستمیک | کتواسیدوز دیابتی، پورفیری حاد | هایپرکلسمی، مسمومیت با سرب |
۳شرح‌حال هدفمند
ویژگی‌های درد: محل شروع و مسیر انتشار (درد آپاندیسیت معمولاً از ناف آغاز می‌شود و به RLQ می‌رسد)، ماهیت کولیکی در برابر ثابت، شدت، عوامل تشدید یا تخفیف، و سیر زمانی اهمیت محوری دارند. شروع ناگهانی و شدید («بدترین درد زندگی‌ام») نشانهٔ هشداردهنده است.
پرسش‌های ضروری:
- آخرین دورهٔ قاعدگی و احتمال بارداری در زنان در سن باروری
- سابقهٔ جراحی قبلی شکم (ریسک چسبندگی)
- تغییر اجابت مزاج، حالت تهوع، استفراغ، بی‌اشتهایی
- تغییر رنگ ادرار، ایکتر، خون در مدفوع
- مصرف NSAIDs یا کورتیکواستروئید (ممکن است علائم را بپوشانند)
- بیماریهای زمینهای، دیابت، نقص ایمنی
علائم همراه هشداردهنده: تب بالا با لرز، استفراغ خونی، ملنا، خونریزی واژینال، یا سنکوپ.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
وضعیت عمومی از همان ابتدا اطلاعات ارزشمندی می‌دهد: بیمار بی‌حرکت دراز کشیده اغلب پریتونیت دارد؛ بیمار مدام پرتحرک و ناآرام اغلب درد کولیکی.
یافته‌های کلیدی:
- گارد غیرارادی و ریباند tenderness: پریتونیت تا ثابت شدن خلاف
- نشانهٔ مورفی (Murphy's sign): توقف تنفس در لمسِ RUQ — کوله‌سیستیت حاد
- نشانهٔ پسواس و اوبتوراتور: آپاندیسیت رتروسکال یا لگنی
- ایلئوس (صداهای رودهٔ غایب): انسداد یا پریتونیت
- توده یا بروئی در آئورت: شک به AAA
نکته بالینی: در بیماران مسن، دیابتیک یا دارای نقص ایمنی، گارد و ریباند ممکن است حتی در پریتونیت جدی غایب باشند. درد غیرمتناسب با یافته‌های معاینهٔ به‌ظاهر خوش‌خیم باید تا ثابت شدن خلاف ایسکمی مزانتریک را مطرح کند.
۵ورک‌آپ و الگوریتمِ تشخیصی
آزمایش‌های پایه: CBC با افتراق، CRP، الکترولیت‌ها، BUN/کراتینین، قند خون، LFT، لیپاز، UA. در زنان در سن باروری β-hCG اجباری است. ECG را در بیماران بالای ۵۰ سال یا درد اپی‌گاستر نادیده نگیرید.
تصویربرداری به ترتیب منطقی:
- US شکم: اول‌خط در کوله‌سیستیت، تورشن تخمدان، بارداری خارج‌رحمی و در دوران بارداری؛ سریع، بدونِ تشعشع.
- CT شکمولگن با کنتراست: حساس‌ترین ابزار در اغلب علل؛ در شک به آپاندیسیت، ایسکمی مزانتریک یا AAA بلافاصله درخواست شود.
- رادیوگرافی ساده: همچنان مفید در انسداد روده (air-fluid levels) و پنوموپریتونئوم (هوای زیر دیافراگم).
در بیمار ناپایدار، CT موازی با احیا انجام می‌شود و منتظر پایداری کامل نباید ماند.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیرِ اولیه
- آپاندیسیت: NPO، سرم‌درمانی، مشاورهٔ جراحی فوری؛ آنتی‌بیوتیک وریدی پیش از جراحی.
- کوله‌سیستیت حاد: NPO، مسکن (NSAID وریدی یا اپیوئید)، آنتی‌بیوتیک، کوله‌سیستکتومی در بازهٔ ۷۲ ساعت.
- پانکراتیت حاد: سرم‌درمانی تهاجمی زودهنگام (Lactated Ringer ترجیح دارد)، ضددرد کافی، NPO؛ در موارد شدید یا نکروتیزان، ICU.
- انسداد روده: NPO، لولهٔ NG، جراحی یا مداخلهٔ اندوسکوپیک بر اساس علت.
- کولیک کلیوی: NSAID وریدی یا عضلانی اول‌خط؛ مشاورهٔ اورولوژی در سنگ > ۱۰ mm یا عفونت همراه.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بستری اورژانسی: ناپایداری همودینامیک، پریتونیت، شک جدی به AAA یا ایسکمی مزانتریک، بارداری خارج‌رحمی، آپاندیسیت، کوله‌سیستیت حاد، انسداد روده.
مشاورهٔ تخصصی فوری: جراح عمومی در پریتونیت، انسداد یا پرفوراسیون؛ زنان در بارداری خارج‌رحمی یا تورشن تخمدان؛ جراح عروق در AAA.
ترخیص با پیگیری: در بیمار با علت مشخص خوش‌خیم، وضعیت پایدار و قادر به مصرف مایعات، ترخیص مجاز است. دستورالعمل بازگشت (return precautions) الزامی است: تشدید درد، تب، استفراغ مداوم یا هر نشانهٔ نگران‌کننده باید فوری ارزیابی شود. در تشخیص ناقطعی، پیگیری ظرف ۴۸–۷۲ ساعت توصیه می‌شود.