تب با منشأ نامعلوم (Fever of Unknown Origin; FUO) یکی از چالش‌برانگیزترین مسائل در پزشکی داخلی به شمار می‌رود و طیف گسترده‌ای از علل عفونی، بدخیمی، التهابی و متفرقه را در بر می‌گیرد. تعریف کلاسیک آن دمای بیش از ۳۸٫۳ درجهٔ سلسیوس در چندین نوبت، به مدت بیش از سه هفته، و بدون تشخیص پس از ارزیابی اولیه است. رویکرد منظم و مرحله‌به‌مرحله کلید جلوگیری از بررسی‌های بی‌هدف و رسیدن به تشخیص نهایی است.
۱اهمیت بالینی و طبقه‌بندی
FUO بر اساس بستر بیمار به چهار دسته تقسیم میشود: کلاسیک (سرپایی یا بستری عمومی با دمای >۳۸٫۳°C در چندین نوبت طی بیش از سه هفته، بدون تشخیص پس از سه ویزیت سرپایی یا سه روز ارزیابی بستری)، نوزوکومیال (بیمار بستری‌ای که در بدو ورود عفونت آشکار نداشته)، مرتبط با نقص ایمنی (نوتروپنی با ANC <500/µL)، و مرتبط با HIV. هر دسته اولویت‌بندی تشخیصی متفاوتی دارد.
چه زمانی اورژانس است؟ تب همراه با هر یک از موارد زیر نیاز به مداخلهٔ فوری دارد: سپسیس یا شوک سپتیک (تاکی‌کاردی، هیپوتانسیون، کاهش سطح هوشیاری)، پتشی یا پورپورا، ریژیدیتی نوکال، یا نارسایی حاد اعضا. در این موارد ارزیابی باید همزمان با اقدامات درمانی پیش برود.
۲علل و تشخیص‌های افتراقی
| دستگاه/دسته | علل شایع |
|---|---|
| عفونی | سل (ریوی و فراریوی)، اندوکاردیت، آبسه‌های احشایی، استئومیلیت، بروسلوز، EBV، CMV، Q fever |
| بدخیمی | لنفوم هوچکین و غیرهوچکین، لوکمی، کارسینوم سلول کلیوی، تومورهای متاستاتیک |
| التهابی/خودایمن | بیماری Still بزرگسال، SLE، واسکولیت (جایانت‌سل آرتریت، PAN)، IBD، سارکوئیدوز، پلی‌میالژی روماتیکا |
| متفرقه | تب دارویی، تیروئیدیت، تب فاکتیشیوس (مصنوعی) |
| بدون تشخیص | ۱۰–۱۵٪ موارد پس از ارزیابی جامع |
نکته بالینی: در ایران شیوع بروسلوز و سل قابل توجه است؛ در هر FUO کلاسیک این دو باید فعالانه رد شوند، حتی اگر یافتههای بالینی ظریف باشند. سابقهٔ تماس با دام یا مصرف لبنیات پاستوریزه‌نشده بررسی بروسلا را اجباری می‌کند.
۳شرح‌حال هدفمند
الگوی تب: مداوم یا بی‌وقفه، متناوب (ترسیان/کواترتان در مالاریا)، یا الگوی Pel-Ebstein (دوره‌های تب و بی‌تبی متناوب در لنفوم هوچکین).
پرسش‌های کلیدی:
- سابقهٔ مسافرت به مناطق اندمیک (مالاریا، لیشمانیا، حصبه)
- تماس حیوانی: طیور (پسیتاکوز)، دام (بروسلوز، Q fever)، گربه (توکسوپلاسموز)
- داروهای جدید یا تغییر دوز — تب دارویی معمولاً ۱ تا ۳ هفته پس از شروع ظاهر میشود
- بیماری زمینه‌ای: دیابت، بیماری دریچه‌ای قلب، نقص ایمنی، شیمی‌درمانی اخیر
- اعمال جراحی یا پروسیجر اخیر (آبسه، عفونت محل عمل)
علائم همراه: کاهش وزن ≥۱۰٪ (بدخیمی، سل، HIV)، تعریق شبانه (لنفوم، سل)، درد مفاصل و اریترم (Still، SLE)، سرفهٔ مزمن، یا علائم ادراری.
۴معاینهٔ فیزیکی و نشانه‌های خطر
یافتههای راهنما:
- مورمور جدید یا تغییریافتهٔ قلبی → اندوکاردیت
- لنفادنوپاتی تعمیم‌یافته → لنفوم، EBV، HIV، سل
- هپاتواسپلنومگالی → لیشمانیا، بیماری‌های لنفوپرولیفراتیو، بروسلوز
- راش غیر خارش‌دار سالمون‌رنگ → Still بزرگسال
- گره‌های اوسلر، لکه‌های ژانوی، هموراژ زیر ناخنی → اندوکاردیت
- حساسیت ستون فقرات → اسپوندیلیت، آبسه اپیدورال
- حساسیت زاویهٔ CVA → پیلونفریت، آبسه پری‌نفریک
Red flags (نشانه‌های خطر): پتشی/پورپورا، تغییر سطح هوشیاری، تاکی‌کاردی >۱۲۰ همراه هیپوتانسیون، ریژیدیتی نوکال، لرز شدید ناگهانی با جوش‌آوری.
۵ورک‌آپ و الگوریتم تشخیصی
مرحلهٔ اول — پایه:
CBC با دیفرانسیل، CRP، ESR، LFT، کراتینین، آنالیز ادرار و کشت ادرار، کشت خون (حداقل ۳ ست از محل‌های مجزا)، رادیوگرافی قفسهٔ سینه، TSH، IGRA یا PPD، آنتی‌بادی HIV، سرولوژی بروسلا (رایت و کومبس‌رایت).
مرحلهٔ دوم — هدفمند:
CT اسکن قفسهٔ سینه، شکم و لگن (آبسه، لنفادنوپاتی، توده)؛ اکوکاردیوگرافی ترانس‌ازوفاژیال در مشکوک به اندوکاردیت؛ ANA، anti-dsDNA، ANCA، RF، فریتین (>۱۰٬۰۰۰ ng/mL در بیماری Still)؛ β-hCG در زنان در سن باروری؛ اسمیر خون محیطی در مشکوک به مالاریا.
مرحلهٔ سوم — اختصاصی:
PET-CT برای شناسایی کانون پنهان عفونی یا بدخیمی؛ بیوپسی مغز استخوان، کبد یا لنف‌نود در صورت عدم تشخیص در مراحل قبل.
۶رویکرد به علل شایع و تدبیر اولیه
- سل: در صورت شواهد بالینی-رادیولوژیک مناسب، درمان ضدسل بدون تأخیر آغاز میشود؛ کشت مایکوباکتریوم تأییدکننده است اما نتیجه دیر می‌رسد.
- اندوکاردیت: پس از اخذ حداقل ۳ ست کشت خون، آنتیبیوتیک تجربی (وانکومایسین ± جنتامایسین بر اساس وجود پروتز و وضعیت بیمار) شروع میشود.
- Still بزرگسال: NSAID در مرحلهٔ اول؛ در صورت عدم پاسخ، کورتیکواستروئید و در موارد مقاوم، بیولوژیک (IL-1 یا IL-6 بلوکر).
- تب دارویی: قطع عامل مشکوک؛ دما معمولاً ظرف ۷۲–۹۶ ساعت طبیعی میشود.
- لنفوم: بیوپسی لنف‌نود (ترجیحاً اکسیزیونال) و ارجاع به هماتولوژی-انکولوژی.
شروع تجربی آنتیبیوتیک گستردهالطیف بدون تشخیص در FUO کلاسیک توصیه نمیشود، زیرا یافتههای تشخیصی را میپوشاند و تشخیص بدخیمی یا بیماری التهابی را به تأخیر می‌اندازد.
۷تعیین‌تکلیف، ارجاع و پیگیری
بستری اورژانسی: سپسیس، مشکوک به اندوکاردیت یا مننژیت، تب در بیمار نوتروپنیک یا نقص ایمنی شدید، وضعیت عمومی رو به وخامت.
بستری برنامه‌ریزی‌شده: FUO کلاسیک بدون تشخیص پس از بررسی سرپایی کامل، کاهش وزن سریع، یا ناتوانی در پیگیری.
ارجاع تخصصی: بیماری‌های عفونی برای عفونت پیچیده؛ روماتولوژی در مشکوک به بیماری التهابی؛ هماتولوژی-انکولوژی در شواهد بدخیمی.
ترخیص سرپایی: بیمار با وضعیت عمومی پایدار، کشت‌ها و آزمایشات پایه در دست پیگیری، با برنامهٔ ویزیت مجدد ظرف ۱ تا ۲ هفته و دستورالعمل مراجعه در صورت بدتر شدن علائم.