مالاریا یکی از مهم‌ترین بیماری‌های عفونی تهدیدکننده جان است که سالانه بیش از ۲۰۰ میلیون مورد جدید و حدود ۶۰۰ هزار مرگ ثبت میکند؛ اکثریت مرگ‌ها در کودکان زیر پنج سال آفریقای جنوب صحرا است. در ایران، انتقال بومی به جنوب‌شرقی کشور محدود شده، اما با گسترش سفرهای بین‌الملل هر پزشکی باید مالاریا را در افتراق تب بازگشتی در نظر بگیرد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
مالاریا در مناطق گرمسیری و نیمه‌گرمسیری آفریقا، جنوب آسیا، و آمریکای مرکزی و جنوبی اندمیک است. در ایران، مناطق مرزی سیستان‌وبلوچستان و استان‌های جنوبی بیشترین خطر بومی را دارند. گروه‌های پرخطر شامل کودکان زیر پنج سال، زنان باردار، مسافران به مناطق اندمیک، و افراد با نقص ایمنی است. پشه آنوفل (Anopheles) ماده بردار اصلی بیماری است و در آب‌وهوای گرم و مرطوب فعال‌تر است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
عامل بیماری انگل‌های تک‌یاخته از جنس پلاسمودیوم (Plasmodium) است. پنج گونه بیماری‌زا در انسان شناخته شده: P. falciparum، P. vivax، P. ovale، P. malariae، و P. knowlesi. اسپوروزوئیت‌ها پس از گزش پشه وارد خون شده، ابتدا مرحله کبدی (اگزواریتروسیتی) را طی می‌کنند؛ در P. vivax و P. ovale، هیپنوزوئیت‌های خفته در کبد می‌توانند ماه‌ها بعد موجب عود بالینی شوند.
در مرحله اریتروسیتی، تکثیر درون گلبولی به تخریب گلبول‌های قرمز، کم‌خونی همولیتیک، و آزادسازی پیروژن‌ها منجر میشود. P. falciparum با چسبندگی گلبول‌های آلوده به اندوتلیوم عروق ریز (cytoadherence)، میکروواسکولار اوکلوژن و هایپوپرفیوژن اندام ایجاد میکند که زیربنای مالاریای شدید است.
۳تظاهرات بالینی
تابلو کلاسیک شامل حملات پاروکسیسمال تب، لرز شدید، و تعریق فراوان همراه با سردرد، میالژی، و ضعف عمومی است. الگوی تب بسته به گونه متفاوت است: هر ۴۸ ساعت در P. vivax/ovale (تب ترتیانه) و هر ۷۲ ساعت در P. malariae (تب کوارتانه)؛ اما در روزهای اول اغلب نامنظم است و نباید منتظر الگوی کلاسیک ماند.
طحال‌بزرگی و کم‌خونی از یافته‌های شایع پس از چند روز بیماری‌اند. P. falciparum میتواند طی ساعات به مالاریای شدید منجر شود که با اختلال هوشیاری، تشنج، هیپوگلیسمی، نارسایی حاد کلیه، ادرار تیره (blackwater fever)، و دیسترس تنفسی تظاهر میکند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
در هر بیماری با تب و سابقه سفر به منطقه اندمیک — یا سکونت در آن — باید مالاریا اکتیوانه رد شود.
| روش | مزایا | محدودیت |
|---|---|---|
| اسمیر خون محیطی (thick & thin smear) | استاندارد طلایی، تعیین گونه و پاراستمی | نیاز به مهارت میکروسکوپی |
| RDT (تست سریع تشخیصی) | سریع، بدون نیاز به تخصص | سنجش کمّی پاراستمی ممکن نیست |
| PCR | حساسیت و اختصاصیت بالا، تعیین دقیق گونه | گران و زمان‌بر، در دسترس نبودن |
CBC معمولاً ترومبوسیتوپنی، کم‌خونی نورموسیتیک، و لکوپنی خفیف نشان می‌دهد. در بیماری شدید، ورک‌آپ کامل شامل گلوکز خون، کراتینین، بیلیروبین توتال، LDH، و گاز خون شریانی ضروری است.
نکته بالینی: اسمیر منفی مالاریا را رد نمی‌کند. در شک بالینی قوی، اسمیر هر ۱۲ تا ۲۴ ساعت تکرار شود و RDT نیز همزمان انجام گیرد.
۵تشخیص‌های افتراقی
- تیفوئید: تب مداوم پله‌ای، معمولاً بدون لرز شدید، ممکن است با رُزوله و لکوپنی همراه باشد
- دنگ: درد شدید عضلانی و مفصلی، راش ماکولوپاپولار، ترومبوسیتوپنی برجسته، سابقه سفر به آسیا یا آمریکای لاتین
- لپتوسپیروز: میالژی ساق شدید، زردی، تماس با آب یا حیوانات آلوده
- سپسیس باکتریال: در غیاب کانون واضح عفونت، باید همزمان بررسی شود
- مننژیت/آنسفالیت: در مالاریای مغزی، لومبار پانکچر پس از رد افزایش فشار داخل جمجمه در نظر گرفته شود
۶تدبیر درمانی
انتخاب دارو به گونه انگل، شدت بیماری، و الگوی مقاومت منطقه جغرافیایی بستگی دارد.
مالاریای بدون عارضه:
- P. falciparum: آرتمیسینین‌بیس کمبینیشن تراپی (ACT) — artemether/lumefantrine در بزرگسالان بالای ۳۴ kg: ۴ قرص (۸۰/۴۸۰ mg) دوبار در روز به مدت ۳ روز؛ دوز دوم ۸ ساعت پس از دوز اول داده شود
- P. vivax/ovale: کلروکین ۱۰ mg base/kg روز اول، سپس ۵ mg base/kg در روزهای ۲ و ۳؛ پس از آن پریماکین ۰.۲۵ mg/kg/day به مدت ۱۴ روز جهت ریشه‌کنی هیپنوزوئیت‌های کبدی — پیش از تجویز پریماکین، سطح G6PD باید تایید شود
مالاریای شدید:
- IV artesunate با دوز ۲.۴ mg/kg در ساعت ۰، ۱۲، ۲۴ و سپس هر ۲۴ ساعت؛ حداقل تا زمانی که بیمار درمان خوراکی را تحمل کند ادامه یابد
- بستری ICU، پایش فشرده قند خون (هیپوگلیسمی شایع است)، مدیریت احتیاطی مایعات (خطر ادم ریه)، تزریق گلبول قرمز در Hb < ۷ g/dL با ناپایداری همودینامیک
۷عوارض و پیش‌آگهی
مالاریای بدون عارضه با درمان به‌موقع پیش‌آگهی خوبی دارد. مالاریای شدید فالسیپاروم، بدون درمان، مرگ‌آوری بالای ۲۵٪ دارد؛ با IV artesunate این رقم کاهش می‌یابد اما در کودکان خردسال همچنان بالاست.
عوارض اصلی شامل مالاریای مغزی، نارسایی حاد کلیه، کم‌خونی شدید، هیپوگلیسمی مقاوم، ادم ریه غیرقلبی، و اسیدوز متابولیک است. عود (relapse) در P. vivax/ovale بدون درمان ریشهای با پریماکین در ماه‌های اول پس از عفونت اولیه محتمل است و از عفونت مجدد (reinfection) تنها با PCR قابل تفکیک است.