سایکوز حاد وضعیتی است که در آن بیمار پیوند خود با واقعیت را از دست می‌دهد و با توهم، هذیان یا آشفتگی شدید تفکر ظاهر میشود. این وضعیت می‌تواند منشأ اولیه روانپزشکی یا ثانویه به علل ارگانیک تهدیدکننده حیات داشته باشد؛ تمایز سریع این دو، چارچوب اصلی مدیریت در اورژانس را تعیین میکند.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
اختلالات روانپزشکی حدود ۱ تا ۳ درصد کل مراجعات اورژانس را تشکیل می‌دهند و سایکوز یکی از شایع‌ترین علل ارجاع است. شیوع اختلالات سایکوتیک در جمعیت عمومی حدود ۳ درصد برآورد میشود. اپیزود اول سایکوز اغلب در دهه دوم و سوم زندگی رخ می‌دهد؛ در بیماران بالاتر از ۴۵ سال، ارزیابی دقیق‌تر از بابت علل ارگانیک ضروری است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
سایکوز اولیه — شامل اسکیزوفرنی، اختلال دوقطبی با علائم سایکوتیک، و اختلال اسکیزوافکتیو — بر پایه دیس‌رگولاسیون دوپامینرژیک در مسیر مزولیمبیک شکل می‌گیرد. افزایش ترشح دوپامین زمینه‌ساز علائم مثبت است؛ نقص سیستم گلوتاماترژیک با علائم منفی و شناختی مرتبط است.
در سایکوز ثانویه، بیماری زمینه‌ای مستقیماً بر کارکرد مغز اثر می‌گذارد. مهمترین دسته‌ها:
- دارویی/سمی: مت‌آمفتامین، کوکائین، کانابیس پرقدرت (THC بالا)، کورتیکواستروئید، لوودوپا، آنتی‌کولینرژیک
- متابولیک: هیپوناترمی، هیپرکلسمی، هایپوگلیسمی، آنسفالوپاتی کبدی، اورمی، هیپوتیروئیدی یا تیروتوکسیکوز
- عصبی: تومور مغزی، ضایعه اشغالی، بیماری‌های دمیلینه‌کننده، صرع (سایکوز پس از ایکتال)
- عفونی: مننژیت، آنسفالیت، سیفلیس عصبی، HIV
۳تظاهرات بالینی
علائم مثبت شامل هذیان (باورهای غلط پایدار غیرقابل اصلاح با استدلال)، توهم — اغلب شنیداری —، گفتار آشفته و رفتار ناسازمان‌یافته است. علائم منفی عبارتند از کندی عاطفه، آلوژیا، آواولیشن و آنهدونیا.
در فضای اورژانس، آژیتاسیون (agitation) و رفتار تکانشی شایع‌ترین تظاهرات‌اند و خطر فوری برای بیمار یا کادر درمان ایجاد می‌کنند. سرعت شروع علائم راهنمای مهمی است: شروع در ساعت‌ها به علت ارگانیک اشاره دارد تا زمانی که خلاف آن ثابت شود.
نکته بالینی: اختلال توجه و نوسان سطح هوشیاری نشانه دلیریوم است، نه سایکوز اولیه. بیمار سایکوتیک اولیه معمولاً هوشیار و قادر به حفظ توجه است؛ هر گونه ابهام در این تمایز، ورک‌آپ ارگانیک کامل را اجباری میکند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
ارزیابی اولیه (همزمان با مدیریت): علائم حیاتی، اکسیمتری، قند خون انگشتی و ECG را در اسرع وقت ثبت کنید.
شرح حال (از بیمار یا همراه): سیر زمانی علائم، سابقه روانپزشکی، داروهای مصرفی، مصرف مواد، بیماری زمینه‌ای، ترومای اخیر.
بررسی‌های پاراکلینیک:
- CBC، BMP (قند، الکترولیت، کراتینین)، LFT، کلسیم، TSH
- سطح سرمی داروها (لیتیوم، والپروات) در صورت مصرف
- غربالگری سمی ادرار و سرم
- CT اسکن مغز بدون کنتراست در: اولین اپیزود بدون سابقه، علائم عصبی کانونی، سن بالای ۴۵ سال، ترومای اخیر
- LP در مشکوک به مننژیت یا آنسفالیت
- EEG در صورت شک به صرع یا آنسفالیت اتوایمیون
۵تشخیص‌های افتراقی
| وضعیت | ویژگی کلیدی متمایزکننده |
|---|---|
| دلیریوم | اختلال توجه، نوسان سطح هوشیاری، سیر حاد/نوسانی |
| دمانس با علائم سایکوتیک | زوال شناختی تدریجی، سن بالا، سابقه نسیان |
| آنسفالیت اتوایمیون | تب، صرع، اختلال حافظه، آنتی‌بادی مثبت (anti-NMDAR) |
| مسمومیت با مواد | سابقه مصرف، غربالگری سمی مثبت |
| اختلال دوقطبی (مانیا) | خلق مرتفع، کاهش نیاز به خواب، پرانرژی |
| اختلال شخصیت مرزی | گذرا، واکنشی به استرس، بینش نسبی |
۶تدبیر درمانی
گام اول — ایمنی و آرام‌سازی: محیطی آرام و کم‌محرک فراهم کنید. رویکرد کلامی را ابتدا امتحان کنید؛ در آژیتاسیون متوسط تا شدید، آرام‌سازی دارویی بر مهار فیزیکی ارجحیت دارد:
| دارو | دوز | مسیر | ملاحظه |
|---|---|---|---|
| هالوپریدول | ۵mg (مسن: ۲mg) | IM | خطر دیستونی؛ معمولاً با لورازپام ۲mg IM ترکیب میشود |
| اولانزاپین | ۱۰mg (مسن: ۵mg) | IM | منع مصرف همزمان با بنزودیازپین IV |
| دروپریدول | ۲.۵–۵mg | IM/IV | مانیتور QTc |
| لورازپام | ۱–۲mg | IM/IV | به‌تنهایی در مسمومیت با محرک‌ها کافی است |
نکته بالینی: تجویز همزمان اولانزاپین IM و بنزودیازپین IV می‌تواند افسردگی تنفسی کشنده ایجاد کند؛ از این ترکیب به‌جد پرهیز کنید.
گام دوم — درمان علت: اگر علت ارگانیک شناسایی شد، درمان اختصاصی آن را آغاز کنید. در سایکوز اولیه، پس از ثبات وضعیت، آنتی‌سایکوتیک خوراکی شروع میشود.
گام سوم — تصمیم‌گیری بستری: بستری (در صورت لزوم اجباری) در خطر آسیب به خود یا دیگران، ناتوانی در خودمراقبتی، یا اولین اپیزود بدون حمایت اجتماعی کافی.
۷عوارض و پیش‌آگهی
سایکوز درمان‌نشده با آسیب به خود یا دیگران، کاهش دائمی کارکرد اجتماعی و شغلی، و افزایش خطر خودکشی مرتبط است. طبق «فرضیه سمیت سایکوز»، اپیزودهای مکرر بدون درمان می‌توانند آسیب ساختاری مغزی ایجاد کنند. پیش‌آگهی با شناسایی زودهنگام، شروع سریع درمان، و پایبندی به دارو به‌طور معناداری بهتر است. سایکوز ثانویه با رفع علت زمینه‌ای معمولاً کاملاً برطرف میشود.
عوارض آنتی‌سایکوتیک‌ها که باید پایش شوند: دیستونی حاد (درمان: بی‌پریدن IM/IV)، آکاتیزی، تأخیر QTc، و سندرم بدخیم نورولپتیک (NMS) با تظاهر کلاسیک تب — ریژیدیتی — نوسان هوشیاری — بی‌ثباتی اتونوم.