سپسیس نوزادی یکی از اورژانس‌های بالینی اطفال است که بدون شناسایی و مداخله به‌موقع، در عرض چند ساعت به شوک سپتیک و نارسایی چندارگانه می‌انجامد. نوزادان به‌دلیل نابالغی سیستم ایمنی، ذخایر گلیکوژن محدود و ناتوانی در تنظیم دما، نسبت به عفونت‌های باکتریایی سیستمیک بسیار آسیب‌پذیرند. تمایز سپسیس از سایر علل ناخوشی نوزاد — که بسیاری از آن‌ها با تظاهر مشابهی همراه‌اند — هم از نظر بالینی و هم آزمایشگاهی، چالشی مداوم در عمل روزمره است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
سپسیس نوزادی براساس زمان شروع به دو گروه تقسیم میشود: سپسیس زودرس (Early-Onset Sepsis, EOS) در ۷۲ ساعت نخست زندگی، و سپسیس دیررس (Late-Onset Sepsis, LOS) پس از ۷۲ ساعت تا پایان هفته چهارم. بروز EOS در کشورهای با درآمد متوسط به ازای هر ۱۰۰۰ تولد زنده ۱ تا ۴ مورد برآورد میشود. عوامل خطر اصلی عبارتند از: تولد پیش از ۳۴ هفته، وزن تولد زیر ۱۵۰۰ گرم (VLBW)، کوریوآمنیونیت مادر، پارگی کیسه آب بیش از ۱۸ ساعت و استعمار GBS مادر بدون پروفیلاکسی مناسب.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
در EOS، استرپتوکوک گروه B (GBS) و اشریشیاکلی شایع‌ترین عوامل هستند که از دستگاه تناسلی مادر منتقل می‌شوند. در LOS، استافیلوکوک‌های کوآگولاز منفی (CoNS) — به‌ویژه در نوزادان با کاتتر مرکزی — کلبسیلا پنومونیه و در پرهترمهای ELBW قارچ‌ها (کاندیدا) غالب‌اند.
از نظر پاتوفیزیولوژی، ورود باکتری به جریان خون پاسخ التهابی سیستمیک را برمی‌انگیزد. آزادشدن سیتوکین‌های پیش‌التهابی (TNF-α, IL-1β) به هایپوپرفیوژن بافتی، فعال‌شدن آبشار انعقادی و در موارد شدید به نارسایی چندارگانه (MODS) می‌انجامد. پاسخ التهابی در نوزاد پره‌ترم اغلب آتیپیک و کمرنگ‌تر است، که شناسایی به‌موقع را دشوارتر می‌کند.
۳تظاهرات بالینی
نوزاد سپتیک اغلب با نشانه‌های غیراختصاصی مراجعه می‌کند که هیچ‌کدام به‌تنهایی تشخیصی نیستند:
- اختلال دمایی: تب (> ۳۸°C رکتال) یا هیپوترمی (< ۳۶°C)
- ناخوشی ظاهری: کاهش پاسخ‌دهی، تون عضلانی ضعیف، گریه ضعیف یا برعکس تحریک‌پذیری شدید
- اختلال تنفسی: تاکی‌پنه، نعله‌بینی، ناله تنفسی، کاهش اشباع اکسیژن
- تغییرات همودینامیک: تاکی‌کاردی، کاپیلاری ریفیل > ۳ ثانیه، هایپوتانسیون
- اختلال گوارشی: تغذیه ناکافی، استفراغ، دیستانسیون شکمی
- یافته‌های پوستی: پتشی، رنگ‌پریدگی، ظاهر خاکستری یا ماربل
نکته بالینی: عبارت «این نوزاد حال خوبی ندارد» از سوی مادر یا پرستار باید جدی گرفته شود. هر نوزادی با تغییر ناگهانی وضعیت بالینی، صرف‌نظر از وجود یا نبود تب، تا اثبات خلافش سپتیک فرض میشود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
| آزمایش | هدف و نکته تفسیری |
|---|---|
| CBC با دیفرانسیل | I:T ratio > ۰.۲ حساسیت بالا؛ نوتروپنی نشانه‌ای پرخطرتر از لوکوسیتوز است |
| CRP سریال | مقدار اولیه ممکن است منفی کاذب باشد؛ تکرار پس از ۸–۱۲ ساعت ضروری است |
| کشت خون | ۲ نمونه قبل از آنتیبیوتیک؛ حداقل ۱ mL هر نمونه؛ استاندارد طلایی تشخیص |
| پونکسیون کمری (LP) | در همه نوزادان مشکوک الزامی است، مگر ناپایداری همودینامیک مانع باشد |
| کشت ادرار | در LOS ضروری؛ در EOS ارزش محدودتری دارد |
| گاز خون و لاکتات | ارزیابی اسیدوز متابولیک و میزان هایپوپرفیوژن بافتی |
| پروکلسی‌تونین (PCT) | در راهنمایی قطع آنتیبیوتیک در نوزاد بالینی پایدار مفید است |
۵تشخیص‌های افتراقی
- بیماری قلبی مادرزادی وابسته به مجرا: شوک بدون تب؛ پاسخ به پروستاگلاندین E1 تشخیصی است
- اختلالات متابولیک ارثی: هیپرآمونمی، اسیدمی ارگانیک — آنیون‌گپ بالا، بوی غیرطبیعی ادرار
- هایپوگلیسمی نوزادی: بی‌قراری و تشنج — با گلوکومتر به‌سرعت رد یا تأیید میشود
- خونریزی داخل جمجمه‌ای: تشنج و کاهش سطح هوشیاری بدون علائم عفونی واضح
- آنتروکولیت نکروزان (NEC): در پره‌ترم با دیستانسیون شکمی، خون در مدفوع و یافته رادیوگرافیک
۶تدبیر درمانی
احیا و پایدارسازی: در شوک سپتیک، بولوس سرم نرمال ۱۰ mL/kg در ۱۰ دقیقه (قابل تکرار تا ۳ بار)، اکسیژن تکمیلی و در صورت عدم پاسخ، آمادگی برای اینتوباسیون.
آنتیبیوتیک تجربی — شروع ظرف یک ساعت از مشکوک‌شدن:
| موقعیت | رژیم | دوز |
|---|---|---|
| EOS بدون مننژیت | آمپی‌سیلین + جنتامایسین | آمپی‌سیلین ۵۰ mg/kg q12h؛ جنتامایسین ۵ mg/kg/day |
| EOS با احتمال مننژیت | آمپی‌سیلین + سفوتاکسیم | آمپی‌سیلین ۱۰۰ mg/kg q6–8h؛ سفوتاکسیم ۵۰ mg/kg q8h |
| LOS بیمارستانی (NICU) | ونکومایسین + جنتامایسین | دوز ونکومایسین بر اساس وزن و سن پس از تولد (مشاوره دارویی لازم است) |
پس از دریافت نتایج کشت و آنتی‌بیوگرام، رژیم به آنتیبیوتیک هدفمند تغییر می‌کند. طول درمان در سپسیس بدون کانون ثانویه ۷ تا ۱۰ روز، و در مننژیت باکتریایی ۱۴ تا ۲۱ روز است.
۷عوارض و پیش‌آگهی
مرگ‌ومیر سپسیس نوزادی در مراکز مجهز ۵ تا ۱۰ درصد است، اما در نوزادان VLBW به ۲۵ تا ۳۰ درصد می‌رسد. عوارض بلندمدت شامل اختلالات عصبی-رشدی، کری حسی-عصبی، هیدروسفالی و ناتوانی شناختی — به‌ویژه در موارد مننژیت — است. کشت خون منفی پس از ۴۸ تا ۷۲ ساعت در نوزادی که از نظر بالینی پایدار است و CRP روند نزولی دارد، پایه معقولی برای قطع آنتیبیوتیک فراهم می‌کند.