نیتروگلیسیرین (Nitroglycerin یا GTN) از قدیمی‌ترین و پرکاربردترین داروهای قلبی‌عروقی است که در گروه نیترات‌های آلی جای می‌گیرد. این دارو از طریق آزادسازی اکسید نیتریک (NO) باعث گشادشدن عروق و بهبود جریان خون کرونری میشود. به دلیل سرعت اثر بالا در فرم‌های زیرزبانی و قابلیت تیتراسیون دقیق در فرم IV، نیتروگلیسیرین در اورژانس‌های قلبی جایگاهی ثابت دارد.
۱معرفی و دستهٔ دارویی
نیتروگلیسیرین (nitroglycerin, NTG) یک نیترات آلی کوچک‌مولکول است که در بدن به اکسید نیتریک (NO) تبدیل میشود. NO آنزیم گوانیلات سیکلاز محلول (sGC) را فعال میکند و این آنزیم تولید cGMP داخل‌سلولی را افزایش میدهد. cGMP از طریق فعال‌سازی پروتئین کیناز G به دفسفوریلاسیون زنجیرهٔ سبک میوزین منجر شده و عضلهٔ صاف عروقی را شل میکند. در دوزهای پایین، اثر اصلی بر عروق وریدی است و preload را کاهش میدهد؛ در دوزهای بالاتر، گشادشدن شریانی و کاهش afterload نیز به آن افزوده میشود. گشادشدن شریان‌های کرونر اپی‌کاردیال، جریان خون زیراندوکاردی را بهبود می‌بخشد و از این طریق تعادل عرضه/تقاضای اکسیژن میوکارد را به نفع بیمار تغییر میدهد.
۲موارد مصرف
رایج‌ترین اندیکاسیون نیتروگلیسیرین تسکین فوری و پیشگیری از حملات آنژین صدری (پایدار و ناپایدار) است. در سندروم‌های حاد کرونری (ACS)، فرم IV برای کنترل درد قفسه‌سینه، کاهش پیش‌بار و مدیریت ایسکمی به‌کار می‌رود. نارسایی احتقانی قلب (CHF) با اضافه‌بار حجمی یا فشار خون بالا، ادم حاد ریه و بحران فشار خون (hypertensive crisis) نیز از اندیکاسیون‌های اصلی فرم IV هستند. فرم‌های موضعی (پچ ترانس‌درمال و پماد) برای پیشگیری بلندمدت از آنژین در بیماران با بیماری شریان کرونری پایدار (stable CAD) تجویز می‌شوند.
۳دوز و نحوهٔ مصرف
فرم‌های مختلف نیتروگلیسیرین از نظر سرعت شروع اثر و مدت اثر با هم تفاوت دارند؛ انتخاب فرم باید متناسب با اندیکاسیون و شرایط بالینی بیمار باشد. فرم‌های زیرزبانی (SL) برای تسکین فوری حملهٔ آنژینی مناسب‌اند، در حالی که فرم IV برای موارد بستری اورژانسی و پچ/پماد برای پیشگیری مزمن به‌کار می‌روند.
| اندیکاسیون | فرم | دوز بزرگسال |
|---|---|---|
| آنژین حاد | SL قرص | 0.3–0.6 mg؛ تکرار هر ۵ دقیقه تا ۳ دوز |
| آنژین حاد | SL اسپری | 1–2 پاف (0.4 mg/پاف)؛ تکرار هر ۵ دقیقه تا ۳ بار |
| ACS / ادم ریوی / بحران فشار خون | IV | شروع 5–10 mcg/min؛ تیتراسیون تا 200 mcg/min |
| پیشگیری از آنژین | پچ ترانس‌درمال | 0.2–0.8 mg/h به‌مدت 12–14 ساعت/روز |
| پیشگیری از آنژین | پماد | 1–2 اینچ (15–30 mg) هر ۶–۸ ساعت |
در نارسایی کلیه تعدیل خاصی توصیه نشده، اما در بیماران همودیالیزی باید با احتیاط تجویز شود. در نارسایی کبدی شدید، به دلیل کاهش متابولیسم اولیهٔ کبدی، نیمه‌عمر داروی IV ممکن است افزایش یابد و کاهش دوز لازم باشد.
۴موارد منع مصرف و احتیاط
مصرف همزمان با مهارکننده‌های PDE5 (sildenafil، tadalafil، vardenafil) یک منع مصرف مطلق است؛ این ترکیب از طریق تجمع cGMP می‌تواند افت فشار خون شدید و تهدیدکنندهٔ حیات ایجاد کند. سایر منع مصرف‌های مطلق عبارت‌اند از: فشار خون سیستولیک زیر 90 mmHg یا شوک قلبی (cardiogenic shock)، افزایش فشار داخل جمجمه (ICP) یا خونریزی مغزی، و مصرف همزمان با riociguat (محرک مستقیم گوانیلات سیکلاز).
از نظر احتیاط، در تنگی آئورت شدید (severe aortic stenosis) به دلیل خطر کاهش شدید برون‌دهٔ قلبی ناشی از افت پیش‌بار، استفاده از این دارو باید با احتیاط فراوان و تحت پایش دقیق صورت گیرد. کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک انسدادی (HOCM) و انفارکتوس حاد بطن راست (RV infarction) از دیگر احتیاط‌های مهم هستند؛ در انفارکتوس بطن راست وابستگی به پیش‌بار زیاد است و کاهش آن می‌تواند به سقوط شدید برون‌دهٔ قلبی منجر شود.
در بارداری (دستهٔ C FDA)، نیتروگلیسیرین IV ممکن است در اورژانس‌های خاص مانند پره‌اکلامپسی شدید با احتیاط استفاده شود، اما خط اول درمان نیست. اطلاعات کافی دربارهٔ ترشح در شیر مادر وجود ندارد و در دوران شیردهی نیز باید با احتیاط تجویز گردد.
۵عوارض جانبی
سردرد شایع‌ترین عارضهٔ نیتروگلیسیرین است که ناشی از گشادشدن عروق مغزی است. در بسیاری از بیماران با ادامهٔ مصرف و تطبیق بدن کاهش می‌یابد. افت فشار خون (hypotension) و سرگیجهٔ وضعیتی (orthostatic hypotension) عوارض قابل‌توجهی هستند که می‌توانند به سنکوپ منجر شوند، به‌ویژه در بیماران کم‌آب یا در صورت مصرف همزمان با داروهای کاهندهٔ فشار. تاکی‌کاردی رفلکسی پاسخ جبرانی رایجی است که در برابر افت فشار ایجاد میشود. سرخی و گرمای پوست (flushing) نیز از عوارض شایع گزارش شده است.
در مصرف IV طولانی‌مدت (بیش از ۴۸–۷۲ ساعت)، خطر methemoglobinemia وجود دارد. این عارضه در بیماران با کمبود G6PD یا کمبود methemoglobin reductase جدی‌تر بوده و با سیانوز، ضعف، تنگی نفس و کاهش ظرفیت حمل اکسیژن تظاهر میکند.
۶تداخلات دارویی مهم
خطرناک‌ترین تداخل نیتروگلیسیرین با مهارکننده‌های PDE5 است که پیش‌تر ذکر شد. داروهای کاهندهٔ فشار از جمله مسدودکننده‌های آلفا، دیورتیک‌ها، مسدودکننده‌های کانال کلسیم و داروهای ضد پارکینسون اثر هیپوتانسیو نیتروگلیسیرین را تشدید میکنند. مصرف همزمان با الکل نیز افت فشار را تقویت میکند.
یک تداخل مهم بالینی با heparin وجود دارد: نیتروگلیسیرین IV می‌تواند اثر ضدانعقادی هپارین را کاهش دهد. در بیمارانی که همزمان هر دو دارو دریافت میکنند، تیتراسیون دقیق‌تر هپارین و پایش منظم aPTT ضروری است؛ پس از قطع نیتروگلیسیرین IV، aPTT ممکن است به‌سرعت افزایش یابد و نیاز به تعدیل دوز هپارین داشته باشد. ergotamine و مشتقات آن نیز با نیتروگلیسیرین تداخل داشته و می‌توانند اثر آنتی‌آنژینی آن را مختل کنند.
۷نکات بالینی و پایش
نکتهٔ بالینی: برای جلوگیری از تحمل به نیترات (nitrate tolerance) که معمولاً پس از ۲۴ ساعت مصرف مداوم IV یا ۷–۱۰ روز مصرف پچ روزانه رخ میدهد، باید یک دورهٔ بدون دارو (nitrate-free interval) حداقل ۱۰–۱۲ ساعته در شبانهروز در نظر گرفته شود. این دوره معمولاً در شب تنظیم میشود تا با کاهش نیاز مصرف اکسیژن میوکارد در زمان استراحت همزمان باشد.
در طول درمان با نیتروگلیسیرین IV، پایش پیوستهٔ فشار خون، ضربان قلب و SpO2 الزامی است. فشار سیستولیک نباید در طول تیتراسیون به زیر 90–100 mmHg برسد. در مصرف طولانی‌مدت IV (بیش از ۴۸ ساعت)، اندازه‌گیری سطح methemoglobin توصیه میشود، به‌ویژه در بیمارانی که سیانوز یا کاهش غیرمنتظرهٔ SpO2 دارند. هنگام تجویز فرم‌های SL، بیمار باید در حالت نشسته یا دراز کشیده قرار گیرد تا از سنکوپ ناشی از افت فشار جلوگیری شود. اگر پس از ۳ دوز SL در فاصلهٔ ۱۵ دقیقه درد سینه برطرف نشد، بیمار باید فوراً از نظر ACS ارزیابی شود.