کراتوز اکتینیک (Actinic Keratosis) ضایعه‌ای پیش‌بدخیم اپیدرمال است که از تجمع آسیب DNA ناشی از اشعه UV در کراتینوسیت‌های پایه پدید می‌آید. اهمیت بالینی آن در پتانسیل تبدیل به کارسینومای سلول‌سنجابی (SCC) مهاجم است، گرچه این تحول در همه ضایعات رخ نمی‌دهد. شناسایی و درمان به‌موقع، پیشگیری موثر از سرطان پوست مهاجم را ممکن می‌سازد.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
کراتوز اکتینیک شایع‌ترین ضایعه پیش‌بدخیم پوستی در جمعیت سفیدپوست است. شیوع آن در افراد بالای ۶۰ سال با پوست روشن به بیش از ۴۰٪ می‌رسد و در مناطق آفتابی مانند استرالیا و خاورمیانه بالاتر است. مردان کمی بیشتر از زنان در معرض ابتلا هستند — عمدتاً به‌دلیل تماس شغلی بیشتر با آفتاب. عوامل خطر اصلی عبارت‌اند از: پوست فنوتیپ Fitzpatrick I-II، تجمع تابش UV (شغلی یا تفریحی)، نقص ایمنی (پیوند اندام، HIV، داروهای سرکوبگر ایمنی)، و سن بالا. در بیماران دارای نقص ایمنی، ضایعات زودتر ظاهر می‌شوند، سریع‌تر پیشرفت می‌کنند و خطر تبدیل آن‌ها به SCC بیشتر است.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
UVB (۲۹۰–۳۲۰ nm) از طریق ایجاد پیوندهای سیکلوبوتان پیریمیدین، موتاسیون‌های ویژه‌ای در ژن TP53 را در کراتینوسیت‌های پایه القا می‌کند. این کراتینوسیت‌های جهش‌یافته با از دست دادن کنترل چرخه سلولی تکثیر نامنظم می‌یابند و لایه اپیدرمیس را اشغال می‌کنند، اما — بر خلاف SCC مهاجم — از غشای پایه عبور نمی‌کنند. موتاسیون‌های RAS و NOTCH1 نیز در پیشرفت ضایعات شریک‌اند. UVA از طریق استرس اکسیداتیو اثر هم‌افزایی دارد؛ بنابراین استفاده از کابین‌های برنزه‌کننده نیز خطر را افزایش می‌دهد.
۳تظاهرات بالینی
ضایعات روی مناطق آفتاب‌دیده ظاهر می‌شوند: صورت (پیشانی، بینی، لب پایین)، جمجمه طاس، پشت دست‌ها و ساعدها. به‌صورت کلاسیک به شکل پاپول یا پلاک زبر و ریزفلسی، رنگ زرد-قهوه‌ای تا قرمز مایل‌به‌قهوه‌ای، دیده می‌شوند. احساس «سنباده‌ای» زیر لمس انگشت نشانه مشخصه‌ای است که گاه قبل از دیده‌شدن ضایعه احساس میشود. در شکل هایپرتروفیک ضخامت کراتین قابل‌توجه است و افتراق بالینی از SCC ممکن است دشوار باشد. ضایعات معمولاً بدون علامت‌اند، اما سوزش خفیف یا خارش گاهی گزارش میشود.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
تشخیص در اغلب موارد بالینی است. بررسی کامل پوست (full-body skin exam) ضروری است، چراکه ضایعات متعدد اغلب هم‌زمان وجود دارند و تمرکز روی یک ضایعه منفرد می‌تواند باعث غفلت از بقیه شود. درماتوسکوپی الگوی «strawberry» — شبکه عروقی باز با فولیکول‌های کراتینی پر از پلاگ کراتینی — را نشان می‌دهد و در موارد مشکوک کمک‌کننده است. بیوپسی در موارد زیر اندیکاسیون دارد:
- ضخامت قابل‌توجه یا ایندوراسیون
- زخم خودبهخودی یا خونریزی مکرر
- عدم پاسخ به درمان موضعی پس از ۳ ماه
- شک بالینی به SCC مهاجم
نکته بالینی: وجود ضایعات متعدد در یک ناحیه (field cancerization) نشانگر آسیب DNA در کل ناحیه است، نه صرفاً در کراتینوسیت‌های مرئی؛ در این موارد درمان کل میدان آسیبدیده — نه فقط ضایعات قابل‌مشاهده — از عود می‌کاهد و بر درمان ضایعه‌به‌ضایعه ارجح است.
۵تشخیص‌های افتراقی
| ضایعه | ویژگی بالینی متمایز |
|---|---|
| SCC in situ (بیماری بوون) | اریتم شدید، مرز مشخص و تیز، اغلب در تنه |
| SCC مهاجم | سفتی، ایندوراسیون، اولسراسیون، رشد سریع |
| کراتوز سبورئیک | سطح مومی-چرب، لمس «کاغذی» چسبیده، بدون التهاب |
| پسوریازیس پلاکی | پلاک ارغوانی با فلس نقره‌ای، توزیع متقارن، پاسخ به کورتیکواستروئید |
| اگزمای مزمن | خارش غالب، لیکنیفیکاسیون، ارتباط با آلرژن |
| کارسینومای بازوسلولار | لبه مروارید-مانند، تلانژکتازی، رشد بطیء |
۶تدبیر درمانی
انتخاب رویکرد به تعداد و توزیع ضایعات، وضعیت بیمار و منابع موجود بستگی دارد.
درمان ضایعه‌به‌ضایعه — برای ضایعات منفرد یا معدود:
- کرایوتراپی با نیتروژن مایع: ۵–۱۰ ثانیه انجماد؛ انتخاب اول در مطب با نرخ پاسخ ۷۵–۹۸٪.
- کورتاژ و الکتروکوآگولاسیون: برای ضایعات هایپرتروفیک مقاوم.
درمان میدانی (Field therapy) — برای ضایعات متعدد یا field cancerization:
- فلوئورواوراسیل ۵٪ (5-FU): موضعی دو بار در روز به مدت ۳–۴ هفته؛ واکنش التهابی نشانه اثربخشی است و بیمار باید از قبل توجیه شود.
- ایمیکیمود ۵٪: سه بار در هفته به مدت ۱۶ هفته؛ نرخ پاکسازی ۵۰–۸۵٪ در مطالعات.
- اینگنول مبوتات (Ingenol mebutate): ژل ۰٫۰۱۵٪ برای صورت و جمجمه (۳ روز پیاپی) یا ۰٫۰۵٪ برای تنه و اندام (۲ روز)؛ دوره درمانی کوتاه.
- فتودینامیک‌تراپی (PDT): گزینه مناسب برای صورت و جمجمه با خروجی زیبایی‌شناختی مطلوب و شواهد قوی.
۷عوارض و پیش‌آگهی
تبدیل کراتوز اکتینیک به SCC مهاجم در حدود ۰٫۱–۰٫۶٪ ضایعات در سال گزارش شده، اما از آنجا که بیماران اغلب ده‌ها ضایعه دارند، خطر تجمعی طولانی‌مدت قابل‌توجه است. رگرسیون خودبهخودی در ۱۵–۲۵٪ موارد دیده میشود، اما پیشبینی آن در بیماران فردی ممکن نیست؛ بنابراین درمان همه ضایعات فعال توصیه میشود. در بیماران دارای نقص ایمنی، نرخ تبدیل بالاتر است و پیگیری فشرده‌تر لازم دارند. پیگیری سالانه پوست برای بیماران با بار بالای ضایعات ضروری است. آموزش حفاظت آفتابی — ضدآفتاب SPF ≥ ۳۰، پوشاندن پوست، اجتناب از ساعات اوج تابش — بخش جداناشدنی مدیریت بلندمدت و پیشگیری از عود است.