دیس‌لیپیدمی (Dyslipidemia) اختلالی است در سطح یک یا چند لیپوپروتئین پلاسما که با افزایش LDL-C، تری‌گلیسرید، یا کاهش HDL-C مشخص میشود. این اختلال از مهم‌ترین عوامل خطر قابل‌اصلاح برای بیماری قلبی-عروقی آترواسکلروتیک (ASCVD) به شمار می‌رود و مدیریت آن بر ارزیابی خطر فردی، تعیین هدف LDL-C، و انتخاب رژیم درمانی مناسب استوار است.
۱زمینه و اپیدمیولوژی
شیوع دیس‌لیپیدمی در بزرگسالان جهانی چشمگیر است؛ بیش از ۳۹٪ افراد بالغ کلسترول تام ≥ ۲۰۰ mg/dL دارند. در ایران، مطالعات ملی نظیر IraPEN شیوع هایپرکلسترولمی را در محدودهٔ ۳۵–۵۰٪ گزارش کرده‌اند. ASCVD حاصل از این اختلال—شامل سندرم کرونری حاد، سکتهٔ مغزی ایسکمیک، و بیماری شریان محیطی—عمدهٔ بار بیماری و مرگ‌ومیر قلبی-عروقی را تشکیل میدهد.
۲اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی
دیس‌لیپیدمی به دو دستهٔ اولیه (ژنتیک) و ثانویه تقسیم میشود. هایپرکلسترولمی فامیلی (FH) شایع‌ترین شکل اولیه است و از جهش در ژن گیرندهٔ LDL، ApoB، یا PCSK9 ناشی میشود. دیس‌لیپیدمی ثانویه با دیابت نوع ۲، کم‌کاری تیروئید، سندرم نفروتیک، بیماری کبد انسدادی، چاقی، و داروهایی نظیر کورتیکوستروئیدها و تیازیدها ارتباط دارد. در سطح مولکولی، ذرات LDL اکسیده به اینتیمای دیوارهٔ عروق نفوذ کرده، توسط ماکروفاژها بلعیده می‌شوند و سلول‌های کفی (foam cell) را می‌سازند که هستهٔ پلاک آترواسکلروتیک را تشکیل می‌دهند. هایپرتریگلیسریدمی از طریق VLDL اضافی و افزایش LDL کوچک-متراکم خطر را تشدید می‌کند.
۳تظاهرات بالینی
اکثر بیماران فاقد علامت هستند و اختلال بهطور اتفاقی در آزمایش روتین کشف میشود. در بیماران FH، زانتوم تاندونی (به‌ویژه تاندون آشیل)، زانتلاسمای پلک، و قوس قرنیه در سنین پایین‌تر دیده میشود. هایپرتریگلیسریدمی شدید (TG > 1000 mg/dL) می‌تواند با زانتومای اروپتیو، هپاتواسپلنومگالی، و پانکراتیت حاد تظاهر کند. نشانه‌های ASCVD نظیر آنژین صدری یا بیماری شریان محیطی اغلب اولین تظاهر بالینی در بیماران ناشناخته‌اند.
۴رویکرد تشخیصی و ورک‌آپ
پانل لیپیدی ناشتا شامل LDL-C، HDL-C، TG، و کلسترول تام، پایهٔ تشخیص است. LDL-C با فرمول Friedewald محاسبه یا مستقیم اندازه‌گیری میشود؛ در TG > 400 mg/dL محاسبه نادقیق است. ورک‌آپ ثانویه شامل TSH، HbA1c، آزمون‌های کبدی، کراتینین، و آنالیز ادرار میشود. برآورد خطر ۱۰-سالهٔ ASCVD با معادلات PCE (Pooled Cohort Equations) انجام میشود و بیماران را در چهار ردهٔ خطر قرار میدهد. در بیماران با امتیاز مرزی، اسکن کلسیم کرونری (CAC) اطلاعات تکمیلی برای تصمیم‌گیری درمانی فراهم می‌کند.
نکته بالینی: در هر بیمار با LDL-C ≥ 190 mg/dL، غربالگری آبشاری اعضای خانواده برای FH ضروری است؛ این بیماران صرف‌نظر از امتیاز خطر ۱۰-ساله به استاتین با شدت بالا نیاز دارند.
۵تشخیص‌های افتراقی
| وضعیت | یافتهٔ غالب | نکتهٔ افتراقی |
|---|---|---|
| هایپرکلسترولمی فامیلی (FH) | LDL-C ≥ 190 mg/dL | زانتوم، سابقهٔ خانوادگی قوی |
| کم‌کاری تیروئید | LDL ↑، TG ↑ | TSH بالا |
| سندرم نفروتیک | کلسترول تام ↑↑ | پروتئینوری، آلبومین < 2.5 g/dL |
| دیابت نوع ۲ | TG ↑، HDL ↓ | HbA1c > 6.5٪ |
| هایپرتریگلیسریدمی فامیلی | TG ↑↑، LDL طبیعی | فاقد ASCVD زودرس |
۶تدبیر درمانی
اهداف LDL-C بر اساس طبقهٔ خطر تعیین می‌شوند؛ در بیماران بسیار پرخطر (ASCVD تثبیت‌شده یا FH با ASCVD) هدف LDL-C < 55 mg/dL و کاهش ≥ 50٪ از پایه است. در پرخطر (دیابت با آسیب عضو، CKD متوسط-شدید) هدف < 70 mg/dL می‌باشد. استاتین‌ها اولین خط درمانی هستند و در صورت عدم دسترسی به هدف، ازتیمیب افزوده میشود. در بیماران بسیار پرخطر که با حداکثر درمان خوراکی به هدف نمیرسند، مهار PCSK9 در نظر گرفته میشود.
| دارو | دوز معمول | کاهش LDL-C |
|---|---|---|
| آتورواستاتین ۴۰–۸۰ mg | روزانه | ≥ 45٪ |
| روزوواستاتین ۲۰–۴۰ mg | روزانه | ≥ 50٪ |
| ازتیمیب ۱۰ mg | روزانه (افزودنی) | 18–22٪ |
| اوولوکومب / آلیروکومب | 140 mg / 75 mg هر ۲ هفته s.c. | ≥ 50٪ |
| فنوفیبرات ۱۴۵ mg | روزانه | TG ↓ ≥ 30٪ |
در هایپرتریگلیسریدمی شدید (TG > 500 mg/dL) برای پیشگیری از پانکراتیت، فیبرات‌ها اولویت دارند. تغییر سبک زندگی شامل کاهش چربی اشباع، افزایش فعالیت بدنی، و قطع دخانیات در همهٔ طبقات خطر توصیه میشود.
۷عوارض و پیش‌آگهی
عمدهٔ عوارض دیس‌لیپیدمی از مسیر آترواسکلروز پیشرونده ایجاد می‌شوند: سندرم کرونری حاد، سکتهٔ مغزی ایسکمیک، بیماری شریان محیطی، و آنوریسم آئورت. هایپرتریگلیسریدمی شدید با خطر پانکراتیت حاد با مرگ‌ومیر قابل توجه همراه است. پیش‌آگهی در صورت کنترل زودرس و پایدار LDL-C بهبود چشمگیری می‌یابد؛ کاهش هر ۱ mmol/L در LDL-C با کاهش ≈ 22٪ در رویدادهای عمدهٔ قلبی-عروقی همراه است. بیماران FH درمان‌نشده خطر بیماری قلبی-عروقی زودرس را تا ۲۰ برابر جمعیت عمومی دارند.